1 den 2´e kadar. Toplam 2 Sayfa bulundu

Konu: Erkek Ureme Sistemi

  1. #1

    Arrow Erkek Ureme Sistemi



    TESTIS, EPIDIDIMIS VE VAS DEFERENS


    Testisin normal anatomi ve fizyolojisi
    Testisler iki temel fonksiyonu olan bir çift organdir: sperm uretimi ve cinsiyet
    hormonlarinin salgilanmasi. Sperm seminifer tubullerde yapilirken, cinsiyet
    hormonlari interstisiyel Leydig hucreleri tarafindan olusturulur. Testisin ureme
    ve hormonal kisimlari birbirleriyle yakindan iliskilidir ve bir kismin
    hucrelerinin digeriyle endokrin-parakrin irtibati bulunur. Testis ayni zamanda
    hipotalamus-hipofiz-gonadal ve adrenal hormonal dairenin bir uyesidir ve ureme
    fonksiyonlari merkezi olarak duzenlenir.


    Normal gelisim.
    Testisler gelisim yonunden erken embriyoda mezonefronlarin uzerinde pregonadal
    plakodlar olarak gelisen genital kenarlardan kaynaklanir. Genital kenar yolk
    kesesindeki primer koken aldiklari yerden goç eden primordial germ hucre
    toplulugundan meydana gelir. Germ hucreleri genital kenarin stromal hucreleriyle
    karsilikli etkilesime ugrar ve bu etkilesim sonucunda henuz belirlenmemis gonad
    fetal testis veya overe dogru farklilasir. Fetal Sertoli hucreleri erkek germ
    hucrelerindeki mayozu inhibe eden anti-mullerian hormon (AMH) salgilarlar. Bu
    durum, AMH'nin bulunmadigi fetal overdeki durumun tersidir ve bu nedenle overde
    fetal hayat sirasinda oositlerde mayoz bolunme baslar. Fetal Sertoli
    hucrelerinin salgiladigi AMH, Mullerian kanallarin involusyonunu baslatir, erkek
    fetuste fallop tupleri, uterus ve vagina ile ilgili kisimlarin olusumunu inhibe
    eder. Overleri AMH salgilamayan disi fetuste ise Mullerian kanallirin bu normal
    yapilari gelisir ve disi iç genital organlari olusur.
    Fetal testis baslangiçta karin boslugunda bulunur fakat vucut gelistikçe
    inguinal kanala dogru ilerler ve gebeligin sonunda skrotuma inmis olur. Daha
    sonra inguinal kanal tikanarak testislerin geriye karin bosluguna donmesine
    engel olur. Erkek bebeklerin %4-6'sinda inguinal kanal dogum sirasinda
    kapanmamis olur ve testisler retraktildir. Agirligi 2500 gramdan az olan
    prematur erkek bebeklerin yaklasik %25'inde inmamis testise rastlanir. Ancak bu
    testislerin çogu skrotuma inerler ve genellikle ilk uç ay sonunda artik retrakte
    de olmazlar. Bir yasin sonunda erkek çocuklarin sadece %1-2 kadarinda klinik
    olarak belirli kriptorsidizm bulunur.
    Testislerin histolojik olgunlasmasi hormonal olarak duzenlenen birkaç evrede
    olusur. Seminifer tubuller içinde primordial germ hucreleri, pubertede eriskin
    spermatogonialara olgunlasacak olan, fetal spermatogonialarin onculeri olan
    gonositlere farklilasirlar. Testislerin morfolojisi bebeklik ve çocukluk
    esnasinda degisir ve bu degisim en iyi sekilde Sertoli hucrelerinin germ
    hucrelerine oraninda gorulur. Erken çocuklukta Sertoli hucreleri germ
    hucrelerinden fazla sayidadir; germ hucreleri genellikle puberteye kadar
    belirsiz kalirlar. Yasa bagli bu farkliliklar puberte oncesi testisleri
    degerlendirirken ve kriptorsidizmde olusan degisiklikleri ayni yas grubu
    testislerle karsilastitirmada onemlidir.


    Normal anatomi.
    Normal eriskin testislerin agirligi yaklasik 20 gram, olçuleri de 4.5x3x2.5
    cm'dir. Situs inversus hali disinda sag testis genellikle soldakinden buyuk
    olur.Asyali irklarda testisler genellikle beyazlar ve zencilere gore belirgin
    olarak daha kuzuktur. Testis buyuklugu klinik olarak olçulebilir ve infertilite
    çalismasinin onemli bir kismini olusturur.
    Testisler fibroz dokudan olusan ve disaridan bir mezotel tabakasiyla çevrili
    bulunan tunica albuginea ile sarilidir. Ayni epitelyal tabaka tunica vaginalisin
    karsi yuzunu de orter ve mezotelin bu uzantisi testisi içine alan bir kese
    olusturur. Tunica albuginea'nin bag dokusu hilustan testis içine girer. Bu saha
    kan damarlari, sinirler ve lenfatiklerin testise girdigi ve ayni zamanda
    testisin epididimise komsu bulundugu yer olup "testisin mediastinumu" olarak
    bilinir. Hilusta perifere dogru uzanan bag dokusu, testisi herbiri kivrimli
    seminifer tubuller, damar destegi ve Leydig hucrelerinde zengin destek dokunun
    bulundugu 250 kadar lobule ayirir.
    Kivrimli seminifer tubuller hilusta pars recta denilen duz bir kisim
    araciligiyla rete testis ile baglantilidirlar. Rete testis epididimis basindaki
    efferent duktuluslarin biraraya gelerek olusturduklari tek major epididimal
    duktusun bulundugu bolgedir. Ductus epididymis kivrintilidir ve testisin yaninda
    uç segmente ayrilabilecek 2-3 cm uzunlugunda bir yapi olusturur: bas, govde ve
    kuyruk segmentleri. Epididimisin kuyrugu tipik olarak bas ve govdenin kaudalinde
    bulunur ve yukarida vas deferense dogru uzanir. Vas deferens epididimis ile
    ejekulator duktusu birbirine baglayan fibromuskuler bir tuptur. Spermatik kord
    içinde spermatik arter, panpiniform venoz pleksus ve efferent testikuler
    lenfatiklerle sarilmis halde bulunur. Spermatik kord distan kismen kremaster
    kasiyla çevrelenir.


    Histoloji.
    Testisin en belirgin kismi seminifer tubuller dir. Her bir tubulun çapi yaklasik
    200 mm'dir ve bir bazal membran ile çevrilidir. Epitel çok sirali olup
    spermatogenetik hucreler ve Sertoli hucrelerinden meydana gelir. Spermatogenezde
    spermatogonia lar herbiri morfolojik olarak ayirdedilebilen birkaç tipik mayoz
    bolunmeden sonra spermatozoa ya olgunlasirlar. Sertoli hucreleri seminifer tup
    bazal membranina dikey olarak yerlesmis, belirgin nukleoluslu, uzun
    nukleuslariyla ayirdedilirler. Normal bir eriskin testisinde Sertoli
    hucrelerinin germ hucrelerine orani 1:11'dir. Tubullerin yaklasik %60-70'inin
    lumeninde spermatozoa bulunur.
    Butun tubullerin bazal membranlari kollajen tip IV, laminin ve
    proteoglikanlardan meydana gelir. Seminifer tubullerin kivrintili kisimlari ile
    pars recta kismini doseyen bazal membranlarin yapisinda bazi farklar olsa da,
    ultrastrukturel olarak tum testikuler bazal membranlar vucudun diger yerlerinde
    oldugu gibi benzer anatomik yapiya sahiptirler. Bazal membranin disinda bir duz
    has hucre tabakasi ile bunun etrafinda da amorf bir ekstraselluler matriks ile
    seyrek destek doku hucreleri ve Leydig hucreleri bulunur. Leydig hucreleri
    yuvarlak çekirdekleri ve iyi gelismis eozinofilik sitoplazmalariyla taninabilir.
    Sitoplazmalari yuksek lipid içerigi nedeniyle vakuollu veya lipofuscin varligi
    nedeniyle kahverenkli gorulebilir. Leydig hucrelerinin kuçuk bir kisminda tipik
    Reinke kristalleri gorulebilir.
    Seminifer tubullerin pars recta kismi sadece Sertoli hucreleriyle doselidir.
    Rete testis baslangiçta yassi hucrelerle doselidir, bu hucreler giderek yukselir
    ve epididimise ulastiklari yerde silindirik hale gelirler. Epididimisin
    duktuslari apkal yuzlerinde uzun mikrovilluslar bulunan yalanci çok katli
    silindirik epitelle doselidirler. Vas deferens kubik epitelle doselidir. Duvari
    da duz kas hucrelerinden olusur.


    Elektron mikroskopi.
    Testikuler hucreler uzerindeki çalismalarda elektron mikroskopinin tanisal
    degeri sinirlidir. Sadece Leydig hucreleri tipik ultrastrukturel ozelliklere
    sahiptirler. Diger steroid salgilayan hucrelerde oldugu gibi Leydig hucreleri de
    bol miktarda duz endoplazmik retikulum ve genis mitokondrilere sahiptir. Reinke
    kristalleri karakteristik bir ultrastrukturel gorunume sahiptir fakat oldukça
    seyrek bulunurlar. Germ hucreleri ve Sertoli hucrelerinin ultrastrukturel
    ozellikleri daha az belirgindir ve diyagnostik onemi sinirlidir. Sertoli
    hucreleri tipik Charcot-Bottcher kristalleri ihtiva edebilir fakat maalesef
    bunlar da seyrek gorulurler.


    Fizyoloji.
    Testisin seminiferoz epiteli hipotalamus-hipofiz-testis dairesi hormonlarinin
    etkisi altinda spermatozoalara kadar diferansiye olur. Bu hucreler çogu kez
    "sperm" olarak kisaca isimlendirilirler. Sperm yapimi pubertede baslar ve
    saglikli bir erkekte omur boyu devam eder. Sperm epididimiste olgunlasir ve
    epididimis, vezikula seminalis, prostat tarafindan uretilen seminal sivilarla
    karisir. Normal sartlarda 1 ml semen ejekulati ortalama 60 milyon spermatozoa
    ihtiva eder. Eger ejekulat ml'de 20 milyondan az sperm ihtiva ediyorsa bu duruma
    oligospermi denir.
    Testisin Leydig hucreleri testosteron gibi androjenlerin en onemli kaynagidir.
    Androjenlerin salgilanmasi hipofizin luteotropik hormonu (LH) tarafindan
    duzenlenir. Hipofiz Sertoli hucrelirini uyaran follikul stimule edici hormon
    (FSH) da salgilar. Sertoli hucrelerinin spermatogenezde onemli olan yuz kadar
    farkli polipeptidden bazilarini salgiladiklari tahmin edilmektedir. FSH ve LH
    salinimi da hipotalamik gonadotropin salgilattirici hormon (GnRH) tarafindan
    ayarlanir. Sertoli hucrelerinin yaptigi inhibin ve testosteronun hipofizi inhibe
    ederek GnRH, FSH ve LH uzerinde negatif feedback etkisi vardir.


    Testis biyopsisi

    Patologlara genellikle iki tip testis ornegi gelir: orsiektomi ve biyopsi
    materyali. Orsiektomi tipik olarak tumorler ve tibbi tedaviye dirençli
    enfeksiyonlar için uygulanir. Prostat karsinomu olan hastalarda da vucuttaki
    testosteron miktarini azaltmak için kastrasyona basvurulur. Testis biyopsileri
    de, en çok infertilite sebebini belirleme çalismalarinda uygulanir (Tablo 1).
    Cerahi biyopsiye alternatif olarak one surulen ince igne aspirasyon biyopsisi
    Amerika Birlesik Devletleri'nde nadir kullanilmaktadir.


    Tablo 1.
    Testis biyopsisi endikasyonlari

    Kesin

    Azoospermi
    Oligozoospermi
    Teratozoospermi
    Ejekulatta atipik hucrelerin bulunmasi

    Duruma gore

    Varikosel
    Kriptorsidizm
    Kronik enfeksiyon

    Optimum sonuçlar travmatik olmayan cerrahi insizyonel biyopsi ile alinir. 2-3
    mm'lik doku ornegi, ezilip sikistirilmadan alinali ve derhal civa klorur, pikrik
    asit gibi kostik tuzlar içeren Stieve ya da Bovin fiksatifine konulmalidir.
    Sitolojik dokundurma preparatlari da biyopsi ile ayni zamanda hazirlanip havada
    kurutulduktan sonra, alkolde tesbit edilerek rutin olarak boyanabilir.
    Istenmeyen artefaktlara sebep oldugundan ve seminifer tup yapilarini gerektigi
    gibi korumadigindan formalin tavsiye edilmez. Elektro mikroskopik inceleme
    yapilacak doku ise %1 gluteraldehit içinde tesbit edilmelidir.
    Testis biyopsilerini degerlendiren patolog daha evvel belirtmis oldugum
    prensiplere uymalidir. Testis dokusunun genel morfolojisinin degerlendirilmesi
    onemlidir. Spermatogenez en iyi sekilde Johnsen kriterleri ya da daha az populer
    baska metodlarla belirlenir.
    Normal testislerin ortalama Johnsen kriteri 0 ile 10 arasindaki skalada 9.39
    0.24'tur. Oligozoopermideki Johnsen kriteri 5.3 2.1, pituiter hipogonadizmde
    3,95 1.4, Klinefelter sendromunda ibe 1.3 0.3 bulunmustur. Bu yaklasim tarzi
    zaman alir ve her zaman garantili degildir. Bu nedenle tecrubeli patologlar
    subjektif kriterlere dayanir ve degisiklikleri kantite etmek yerine tanimlarlar.
    Silger ve Rodrigez Rigau yuvarlak spermatidleri ayarak spermatogenezin uygun bir
    sekilde degerlendirilebilecegini bildirmislerdir. Bu hucreler tubullerin
    merkezinde bulunur ve formalin tesbitli materyalde bile kolayca korunan kuçuk,
    yuvarlak ve koyu çekirdekleriyle taninirlar. Normal testiste her tubul için en
    az 20 yuvarlak spermatid bulunur ve bu sayinin azalmasi oligospermiyi gosterir.
    Sperm sayisindaki azalma tubul basina spermatid sayisinin dususu ile dogru
    orantilidir.


    Gelisim anormallikleri
    Testisin gelisim bozukluklari sonucunda;

    Testiste anormal pozisyonlar -kriptorsidizm, testis ektopisi veya distopisi-,

    Sayi bozukluklari -anorsidizm, monorsidizm, poliorsidizm-,

    Testis veya epididimisin yapisal bozukluklari,

    Hemen daima cinsiyet kromozomu anormallikleri veya interaaaaualite ile
    birlikte seyreden, gonadal disgenezis olusabilir.
    Tum erkek bebeklerin %1-2'sinde gorulen kriptorsidizm disindaki
    anormalliklerin hepsi nadirdir.


    Kriptorsidizm

    Kriptorsidizm kelimesi Yunanca cryptos yani "gizli" ve orchis yani "testis"
    kelimelerinden olusur ve genellikle inmemis testisler için bir sinonim olarak
    kullanilir. Gerçek kriptorsidizmde testisler karin boslugu veya inguinal kanal
    içindedir ve cerrahi duzeltme gereklidir; bu testisler normal gelisim yollari
    uzerinde veya femoral kanal, suprapubik subkutan doku gibi ektopikyerlerde
    bulunabilir. Inmemis testislerin yenidogan erkek bebeklerin %10'u ile prematur
    olanlarin da %20-30 kadarinda fizyolojik olarak gorulen retraktil testislerden
    ayirdedilmesi gereklidir. Bu retraktil testisler kremasterik refleks ile açik
    olan inguinal kanal içine çekilebilir fakat tekrar skrotumdaki yerlerine
    dondurulebilirler. Tipik olarak hayatin ilk uç ayi içinde inguinal kanalin
    kapanmasi testikuler hareketliligi kisitlar ve artik retraksiyon gorulmez.
    Kriptorsidizme yanlislikla retraktil testis tanisi verilemeyeceginden uzmanlarin
    çogu kriptorsidizm tanisini hasta biryasini doldurmadan vermeme egilimindedir.
    Toplum arastirmalari bir yasindaki çocuklardaki kriptorsidizm oraninin %1-2
    civarinda oldugunu gostermektedir. Son zamanlarda Ingiltere ve Gallerde bu
    oranin arttigi gorulmustur.
    Kriptorsidizmin etyoloji ve patogenezi halen karmasiktir. Hernekadar genel
    olarak, kriptorsidizmin intrauterin hayat sirasinda testisin inisindeki
    bozukluklari temsil ettigi kabul edilirse de inisteki anormalligin sebepleri
    bilinmemektedir. Bir goruse gore anormallik testislerin kendisindedir ve bu
    bozukluk onlarin normal skrotal yerlesimlerine ulasmalarina engel olur.Bazilari
    da testisin inisini mekanik ve endokrin faktorlerin bozdugunu ve boylece
    testislerin normal gelisiminin gizlendigini savunur.
    Kriptorsidizme eslik eden birçok gonadal gelisim bozuklugu vardir. Urogenital
    sistemin gelisim bozukluklariyla brlikte kriptorsidizm sik olur. Ancak
    kriptorsidizmli çocuklarin çogunda baska bir anormallik bulunmaz. Intrauterin
    hayatta dietil stil besterole maruz kalanlarda kriptorsidizm sikliginin arttigi
    kaydedilmistir fakat anne veya fetusteki endojen kaynakli hiperestrinizmin
    benzer yan etkilerinin olup olmadigi suphelidir. 1876'da John Hunter'in
    krptorsidizmi ilk kez tanimlamasindan bu yana patogenetik tartismalarin temel
    noktalari hiç degisiklige ugramamistir.
    Kriptorsidizm daha çok tektaraflidir fakat az sayidaki hastada iki tarafli da
    olabilir. Bu testislerin çogu skrotumun yuksek kisimlarinda veya inguinal kanal
    ile skrotum girisi arasindaki bag dokusunda kalmis olarak gorulur. Testisler
    hastalarin %20'sinde inguinal kanal içirde, %10'unda ise karin içindedir. Baska
    lokalizasyonlarda da bulunabilen distopik testisler nadir gorulur.
    Inmemis testisler genellikle normal testislerden kuçuktur ve orsiyopeksiye
    ragmen kuçuk kalmaya devam ederler. Genellikle karin içindeki testisler inguinal
    kanalda kalanlara gore daha kuçuk olurlar. Testis boyutlarinda en az degisiklik
    yuksek skrotal lokalizasyonda gorulur21. Histolojik bulgular, hastanin yasina,
    testisin yerlesimine ve uygulanan tedaviye gore degisir. Nistal ve ark.na gore
    hastalarin %26'sindaki degisiklikler çok azdir. %24 hastada belirgin germinal
    hipoplazi, %33 hastada diffuz tubuler hipoplazi, %17 hastada da siddetli atrofi
    gorulur. Karsi taraftaki inmis testislerin yaklasik %25'inde inmemis
    testistekine benzer degisiklikler gorulur. Kriptorsidizme siklikla epididimis
    anormallikleri de eslik eder.
    Cerrahi olarak skrotuma indirilenler de dahil olmak uzere, inmemis testislerde
    daha az spermatogenetik hucre bulunur. Blumer ve Hedinger cerrahi olarak
    çikarilmis inmemis testislerin %52'sinde ve orsiyopeksi yapilanlarin da
    %46'sinda hiç germ hucresi bulamamislardir. Eriskinde, inmemis testislerin %2-3
    kadarinda karsinoma in situ bulunur ve bu invazif germ hucre tumorlerinin sebebi
    olabilir. Orsiyopeksi kanser riskini azaltmaz.


    Sayisal degisiklikler

    Normal olarak erkeklerde iki testis bulunur. Testislerin iki tarafli yokluguna
    anorsidizm denir. Tek testisin bulunmadigi durumlari tanimlamak için monorsidizm
    tabiri kullanilir. Poliorsidizm ise ikiden fazla testisin varligiyla
    karakterizedir. Anorsidizm 1/20000, monorsidizm ise 1/5000 erkekte gorulur.
    Poliorsidizm nadirdir; bugune kadar bildirilen vaka sayisi 60'tan azdir. Bu
    nadir durumlar infertilite sebebi olabilir ve çogu kez yeni yayinlanmis bir
    monografta ozetlendigi gibi baska urogenital anormalliklerle de birlikte
    olurlar.


    Yapisal bozukluklar

    Seminiferoz epitelin anormal gelisimi azospermiyle sonuçlanir. Bunun en siddetli
    formunda seminiferoz tubuller Sertoli hucreleriyle doselidirler ve
    spermatogonialar ile bunlarin derivasyonlari bulunmaz. Bu germ hucre aplazisi
    veya Sertoli only sendromu ya da Castillo sendromu adi verilen durum infertil
    erkeklerden alinan testis biyopsilerinin %10-20 kadarinda gorulur. Defekt geri
    donussuzdur ve tedavi edilemez.
    Epididimisin yapisal bozukluklari da, ozellikle iki tarafli olursa,
    infertiliteye sebip olabilir. Seorer ve Farrington bu anormallikleri birkaç
    grupta toplamislardir. Bunlarin en onemlileri aplazi, obstruksiyon ve
    epididimisin kopuklugudur. Bunlara kistik degisiklikler veya epididimal dokunun
    ektopisi eslik edebilir ve eger bilateral olursa obstruktif azospermiye yol
    açabilir. Vas deferens de oblitere veya kopuk bulunabilir. Vas deferensin
    konjenital olarak bilateral yoklugu bobrek malformasyonlarina eslik eder ve
    Potter sendromunun (bobreklerin bilateral yoklugu) degismez bulgusudur. Son
    zamanlarda kistik fibrozisli hastalarda epididimisin genetik olarak bulunmayisi
    da kaydedilmistir. Vakalarin %80'inde tek tarafli vas deferens agenezi de ayni
    taraftaki bobrek agenezisi ile birlikte olur.
    Epididimisin minor yapisal anomalileri embryonik kalinti ve kistler seklinde
    olabilir ve bunlarin bazilari normal anatomik varyantlar olarak kabul edilirler.
    Bunlar Mullerian kanalin proksimal kismindan kaynaklanirlar, appendix testes
    olarak siniflandirilirlar; appendiks epididimis Wolffian kanalin kalintisini
    temsil eder; Haller'in aberran duktuslari da mezonefrik duktuslarin
    involusyonundaki eksiklikten kaynaklanir. Bu ekler normal olarak semptom
    vermezler fakat kistik genislemeye gidebilir veya torsiyona ugrayabilirler.
    Testis içinde ve tunica albuginea'da kistler olusabilir.
    Testis ve epididimis koristomlari arasinda gonaldla kaynasan adrenal kalintilar
    ve dalak dokusu bulunur. Adrenal kalintilar adrenogenital sendrom için
    karakteristiktir ve tumor benzeri olusumlar meydana getirir. Diger yonleriyle
    normal bir spermatik kordda, mikroskopik adalar olusturan fakat gross olarak
    gorulen noduller halini almayan ektopik Leydig hucreleri bulunabilir.


    Gonadal disgenezis

    Disgenetik gonad gelisimi hemen daima Y kromozomundaki yapi ve sayi
    anomalilerine eslik eder. Etkilenen hastalarin fenotipi degisiktir ve gonadal
    patolojik ozellikler de oldukça farkliliklar gosterir. Degisiklikler genis bir
    dagilim gosterir. Seminiferoz tubuller genellikle tam degildir ve atrofik
    olurlar. Bazi gonadlar over dokusu da içerir ve bunlara ovotestis denir. Bazi
    disgenetik gonadlardan da gonadoblastomlar gelisir.
    Gonadal disgenezis bazan kromozom anormallikleriyle birlikte olmaz. Son
    zamanlarda Peutz-Jeghers sendromunda, seminiferoz tuplerin overdeki annulate
    tubullerine benzer bir gelisim anomalisi bulunmustur.


    Inflamasyon

    Testis ve epididimisin anatomik yakinligina bagli olarak, testis inflamasyonu
    orsit ile epididimit nadiren izole olarak gorulur, daha çok da birbirlerinden
    ayirdedilemeyen tek bir inflamatuar olay olarak epididimoorsit seklinde
    bulunurlar. Bu enfeksiyonlar asagidaki gibi çesitli kriterlere gore
    siniflandirilabilirler:

    Sure: akut veya kronik,

    Etyoloji: bakteriyel, viral, fungal, protozoal veya parazitik,

    Enfeksiyon yolu: ascending (kanalikuler), hematojen, lenfatik, transkutaneoz,

    Morfoloji: supuratif, interstisiyel, franulomatoz veya fibrotik.


    Etyoloji ve patogenez.
    Epididimoorsitin sebepleri detayli obarak monografimda incelenmistir ve bunlarin
    bir listesi de Tablo 2'de gorulmektedir. Bu tabloda ayni zamanda
    epididimoorsitin malakoplaki, granulomatoz orsit ve sarkoidoz gibi etyoloji ve
    patogenezi bilinmeyen histolojik olarak farkli bazi formlari da bulunmaktadir.
    Orsitin immunolojik olarak gelisen sekli
    insanlarda otoimmun orsit olarak bilinir ve deney hayvanlarinda da kolayca
    olusturulabilir. Bu orsit sekli çok iyi bilinmemekte olupayri bir antite olarak
    kesin kabul gormemistir.


    Tablo 2.
    Epididimoorsitin nedenleri

    Bakteriler

    Cinsel yolla geçen
    Neisseria gonorrhoeae
    Treponema pallidum
    Uropatojenler
    Escherichia coli
    Karisik flora
    Mikobakteriler
    Mycobacterium tuberculosis
    M. leprae
    Nadir kan kaynakli patojenler
    Haemophilus influenzae
    Salmonella suslari
    Brucella suslari

    Mantarlar
    Histoplasma capsulatum
    Blastomyces dermatidis
    Coccidioides immitis

    Parazitler

    Wuchereria bancrofti
    Schistosoma hematobium
    Echinococcus granulosus

    Virusler

    Kabakulak virusu
    Adenovirus
    Coxackie virus B
    Sitomegalovirus

    Idyopatik veya immun

    Sarkoidoz
    Malakoplaki
    (Granulomatoz orsit)

    Epididimoorsitin sebepleri yillar içinde degisiklige ugramistir fakat
    genelolarak risk altindaki toplumda çesitli patojenlerin bulasmasiyla ortaya
    çikar. Enfeksiyonlarin etyolojisi ayrica yas, sosyal durum, cinsel egilim ve
    kisinin genel saglik durumuna da baglidir.
    Bakteriyel enfeksiyonlarin çogu cinsel yolla bulasir ve bu nedenle çocuklarda
    nadir, cinsel hayati duzensiz olanlarda ise siktir. Prostat buyumesi olan
    yaslilarda en onemli epididimoorsit nedeni tekrarlayan idrar yolu
    enfeksiyonlaridir. 35 yas altindaki erkeklerde N. gonorrhoea, Chlamydia ve
    Mycoplasma sik gorulurken 60 yas uzerinde koliform bakterilere daha sik
    rastlanir. Afrika'daki erkek infertilitesinin en onemli sebebi tedavi edilmemis
    gonoreal enfeksiyonlardir. Treponema pallidum enfeksiyonunda, genellikle
    interstisiyel lenfositik orsit veya tipik gomlar en onemli bulgulardir fakat bu
    enfeksiyon antibiyotik doneminden once sik gorulurken, gunumuzde nadirdir. Tipik
    olarak epididimiste kazeifiye nekrozlu granulomlar olusturan Mycobacterium
    tuberculosis enfeksiyonlari da gunumuzde seyrektir. Mycobacterium leprae
    enfeksiyonunun yol açtigi granulomatoz orsit Afrika ve Asya'da sik Amerika'da
    nadir gorulen lepromatoz lepra için tipiktir. Lepra basilleri dusuk isilarda
    daha iyi çogalabildiginden testis, enfeksiyon için gayet uygun bir yerdir.
    Viral enfeksiyonlar skrotuma hematojen yolla ulasir. Buna uygun olarak,
    orsitlerin çogu bir viremi atagi sirasinda farkedilir, hatta bazan klinik olarak
    da orsitten suphelenilmesine ragmen testis enfeksiyonu morfolojik olarak nadiren
    gosterilebilir. Testisleri tuttugu en iyi bilinen enfeksiyon kabakulaktir, fakat
    EBV, echovirus, CMV gibi diger viruslerin de testisi tuttugu ve benzer
    degisiklikler yaptigi gosterilmistir.
    Fungal epididimoorsit tropikal bolgeler disinda nadirdir. Bunun tek istisnasi,
    sistemik yayilim sirasinda skrotumda granulomlar olusturabilen
    histoplazmozistir. AIDS'te veya medikal olarak olusturulan immunosupresyonda
    dier firsatçi patojenlerle olusan fungemide de testikuler veya epididimal
    lezyonlar olusabilir fakat bunlar nadiren klinik olarak onemli olurlar.
    Parazitik enfeksiyonlar da tropik bolgeler disinda nadirdir.
    Asagidan gelen akut bakteriyel enfeksiyonlar tipik olarak supuratif iltihaba yol
    açarlar ve bu enfeksiyon seminal duktuslardan epididimise yayilir. Enfeksiyona
    siklikla peritestikuler mesafeye sivi transudasyonu (hidrosel) eslik eder ve bu
    da enfekte ve purulan olabilir. Tedavi edilmedigine tum skrotum pu ile
    dolabilir. Enfeksiyonun kronik donemlerinde punun yerini granulasyon dokusu alir
    ve fibrozis gelisince tum skrotal yapilar oblitere olabilirler.


    Patoloji.
    Epididimoorsitin bulgulari birkaç sekilde ortya çikabilir. Lezyonlarin
    morfolojisi sebebe yonelik bazi ipuçlari verebilir fakat kesin tani için
    bakteriyolojik inceleme gerekir. Bu kronik enfeksiyonu olanlarda imkânsiz
    olabilir, bunlarin çogu bakteriyolojik olarak sterildir.
    Supuratif inflamasyon tipik olarak asagidan gelen bir bakteriyel enfeksiyondan
    kaynaklanir. Bu durumda bakteriler ve pu duktus epididimisi doldurur, testis ve
    skrotal dokulara yayilir. Daha sonra apse olusabilir ve testisin yerini
    alabilir. Iltihap peritestikuler dokuya ulasirsa, tunica vaginalis yapraklari
    arasinda pu birikebilir. Sonuçta tum skrotum pu ile dolabilir.
    Apse bir sure devam edebilir. Iyilesme yaygin fibrozisle sonuçlanir, bu da tum
    skrotal dokulari oblitere ederek testiste tahribata yol açar. Eger bu durum iki
    tarafli olursa, kesinlikle infertiliteye yol açar. Ancak, daha kuçuk çapli
    enfeksiyonlar da duktus sistemine ait yapilari tahrip ederek veya iyilesme
    sirasinda olusturduklari skar dokusu sebebiyle fibrotik obliterasyona yol açarak
    obstruktif bir infertiliteye neden olabilirler.
    Interstisiyel inflamasyon viral enfeksiyonlar için tipiktir, en çok testiste
    belirgin olur fakat çogu kez ret etestis ve epididimise de uzanir. Otopside veya
    prostat kanseri nedeniyle çikarilan testislerde fokal interstisiyel orsit sik
    gorulur fakat bu inflamasyonun sebebi genellikle belli degildir. Siddetli
    interstisiyel orsite germinal epitelde atrofi eslik eder ve olay bilateral
    olursa infertilite olusturur.


    Granulomatoz inflamasyon.
    Testis granulomlari bakteriler veya mantarlardan kaynaklanir. Enfeksiyoz olmayan
    granulomlar yabanci kaynakli veya endojen antijenlere karsi gelisen hucresel
    immunitenin morfolojik gostergeleridirler. M. tuberculosis enfeksiyonu için
    tipik olan kazeoz granulomlar ve histoplazmozis gibi mantar enfeksiyonlari
    genellikle ozel boyalarla gosterilebilen ajanlar ihtiva ederler. Lepra
    granulomlari da aside dirençli bakteri içerirler fakat genellikle az sayida
    olurlar ve daha az nekroz gosterirler. Sifilizin gomlari da çevresi epiteloid
    hucreler, lenfositler ve seyrek plazma hucreleriyle sarili nekrotik bir merkeze
    sahiptirler fakat genellikle boyanabilir spiroketler gorulmez. Sarkoidozdaki
    bulgu ise nekrozsuz "çiplak" granulomlardir.
    Granulomatoz orsit olarak da bilinen malakoplaki morfolojik olarak farkli bir
    kronik enfeksiyondur. Bu hastalikta seminifer tupler çok sayida histiyosit,
    lenfosit ve plazma hucreleriyle infiltre olurlar. Histiyositlerin fagosite
    edilmis bakteri artiklari ve Michaelis-Gutmann cisimcikleri denilen konsantrik
    kalsifiye inkluzyonlan içeren belirgin eozinofilik sitoplazmalari bulunur.
    Malakoplakinin testis lezyonlari da mesane gibi bu hastaligin daha sik goruldugu
    yerdeki lezyonlara benzer.
    Kronik fibrozisle giden epididimoorsit akut ve uzamis enfeksiyonlarin son
    donemini temsil eder. Herhangi bir organin son donem lezyonunda oldugu gibi,
    histopatolojik ozellikler etyoloji veya patogeneze ait çok az ipucu verirler,
    Parazit yumurtalari veya israrli eozinofil lokositlerin varligi gibi bazi
    bulgular yol gosterici olabilir fakat evvelve mevcut hastaligin ne oldugu ancak
    nadiren soylenebilir.


    AIDS'te testis degisiklikleri.
    Insan immun yetmezlik virusunun enfeksiyonu, bu virusun testis hucrelerinde
    çogalip çogalmadigi bilinmemekle beraber, testiste siddetli degisikliklere yol
    açar. Testislerde germinal epitel atrofisi, tubuler hyalinizasyon, interstisiyel
    fibrozis, Leydig hucre sayisinda azalma ve fokal lenfosit infiltrasyonu gorulur.
    Testislerde AIDS'te sikligi artan patojenler çogalir; bunlar arasinda
    Mycobacterium avium-intracellulare, CMV, Toxoplasma gondii ve çesitli mantarlar
    bulunur. Kaposi sarkomu da testisi tutabilir fakat skrotumda daha siktir.


    Damar bozukluklari

    Testisler karmasik bir kan dolasimina sahiptir. Bu dolasimin en onemli
    ozellikleri sunlardir: Birincisi, spermatik arter ve venoz panpiniform pleksusun
    spermatik kord içinde birbirine yakin olarak yerlesmesi, venoz pleksusun
    arteryel dolasim için bir sogutucu olarak gorev yapmasini saglar. Bunun
    sonucunda skrotal isi vucudun diger kisimlarina gore 2-3 derece daha dusuk
    tutulur. Diger taraftan venoz kanin duraklamasi skrotum içi isinin yukselmesine
    yol açabilir ve infertiliteye katkida bulunabilir. Ikincisi, sag spermatik ven
    dogrudan vena cava inferior'a dokulurken, sol spermatik ven once sol renal vene
    katilir. Sol spematik vendeki daha yuksek geri basinca uygun olarak da sol vende
    varikosel daha sik gorulur. Uçuncusu, spermatik kord sadece kan damarlarini
    tasimaz, ayni zamanda vas deferens ve destek bag dokusunun varligi testise
    suspansuar bir ortam saglar. Testis rotasyonlari spermatik kordu kivirabilir ve
    bu torsiyon kan akimini keserek testiste enfarktus ve kanamaya sebep olur.
    Testikuler kanama ve enfarktusun diger sebepleri Tablo 3'te siralanmistir.


    Tablo 3.
    Testis kanamasi ve enfarktusunun nedenleri
    Travma
    Torsiyon
    Hematolojik hastaliklar
    Pihtilasma bozukluklari
    Polisitemi
    Losemi
    Orak hucreli anemi
    Kan damarlarinin basiya ugramasi
    Tumorler
    Fitik
    Tromboemboli
    Vena cava, renal ven veya spermatik ven trombozu
    Arteryel emboli (endokarditten kaynaklanan gibi)
    Vaskulit
    Allerjik vaskulit
    Poliarteritis nodoza
    Buerger hastaligi
    Henoch-Schonlein purpurasi


    Torsiyon

    Spermatik kord etrafina testis torsiyonu tunica vaginalis içinde veya disinda
    olabilir12. Intraskrotal torsiyonlar en çok puberte civarinda olur,
    yenidoganlarda daha seyrek, eriskinde ise çok nadirdir. Torsiyonun travma ile
    iliskili oldugu dusunulur fakat siklikla ozel bir etken gosterilemez. Torsiyon,
    kan damarlarinin tikanmasina, testiste kanama ve enfarktuse neden olur. Venler
    arterlerden daha ince duvarli oldugu ve daha kolay sikistirilabildigi için,
    olaya baslangiçta venoz konjesyon hakimdir, daha sonra arteryel kan akimi da
    kesilir. Bu da tipik hemorajik enfarktuse yol açar ve torsiyon, tikanikliktan
    sonraki dort saat içinde cerrahi olarak duzeltilmedikçe, testis fonksiyonlari
    kalici olarak kaybedilir. Testislerin kisa bir sure iskemik kalmasi, uygun bir
    cerrahi yaklasimla duzlebilir.
    Mikuz histolojik degisikliklerin siddetinin derecelenmesi için su onerilerde
    bulunmustur:

    Hafif zedelenme, dort saatten kisa sureli iskemi için tipiktir. Bu durumda
    belirgin odem ve bazi seminifer tubuluslarin kaybi gorulur.

    Testislerde kan akimi kesildikten 4 ilâ 12 saat sonra interstisiyel kanamalar
    ve tubuler nekroz gorulur.

    12 saat ve uzerindeki surelerde iskemik kalan testislerde hemorajik enfarktus
    gelisir.
    Testis torsiyonunun sonucu, iskeminin siddeti ve suresine baglidir. Geri
    donmeyecek sekilde hasara ugrayan testislerin çikarilmasi gerekir. Eger bu
    testisler yerinde birakilirsa karsi taraftaki testisin spermatogenezi kotu
    yonde etkilenebilir. Hasara ugrayan testisin erken çikarilmasi fertiliteye
    kotu yonde etki etmez.


    Varikosel

    Varikosel panpiniform pleksustaki testis venlerinin genislemesidir. Daha çok sol
    tarafta, %10-15 vakada da iki tarafli gorulur. Eriskin erkeklerin %25 kadar
    yuksek bir kisminda varikosel bulunur ancak infertil erkekler arasinndaki oran
    daha yuksektir. Genel olarak varikosel infertilitenin en sik gorulen sebebi
    olarak kabul edilir. Bazi vakalarda varisli venlerin baglanmasi fertiliteye
    yardimci olabilir.
    Varikoselin patogenezi iyi anlasilamamis kalmaya devam etmektedir fakat
    skrotumdaki venoz kan akimindaki bozuklukla iliskili gibi gorunmektedir. Sol
    spermatik ven ve renal venin birlikteligi bu taraftaki venoz drenaji
    engelleyebilir. Sol taraf venin sagdan 10 cm daha uzun olusu da bu taraftaki
    geri donus basincinin yuksekligini açiklayabilir. Bir diger hazirlayici faktor
    de sol spermatik venin superior mezenterik arter ile aorta arasinda
    sikistirilmasidir. Internal spermatik venlerde kapakçik bulunmamasi da kanin
    geri kaçisini kolaylastirir. Varikosel spermatogenezi kotu yonde etkiler ve çogu
    kez oligospermi ve infertilite ile birliktedir. Nisbi intraskrotal hipertermi,
    renal ve adrenal venoz kanin testise geri kaçmasi, degisen testikuler
    aaaabolizma, hipoksi ve genisleyen venlerin skrotal yapilari mekanik olarak
    sikistirmasi hep varikoselin sonuçlari arasinda sayilmaktadir.

    Patoloji.
    Genislemis venler skrotumun yantarafinda gorulebilir ve siklikla palpe
    edilebilir. Varikoselin klinik olarak tahmin edilen siddeti hipospermatogenezin
    derecesiyle yakindan ilgilidir ve genellikle testis biyopsisine ihtiyaç
    duyulmaz. Varisli venlerin bulundugu doku nadiren histolojik inceleme konusu
    olur.
    Testisteki histolojik degisiklikler hastadan hastaya farklilik gosterir ve
    spesifik degildir. Vakalarin çogunda bir miktar tubuler atrofi, peritubuler
    skleroz ve fibrozis bulunur. Maturasyon arresti ile spermatogenezde azalma ve
    Sertoli hucrelerinde dejenerasyon da gorulebilir. Testisteki degisikliklerin
    siddetine bagli olarak infertilitenin duzelmesi mumkundur. Fertilite spermiogram
    bulgulari, serum FSH seviyeleri ve testis hacmine bakilarak tahmin
    edilebildiginden testis biyopsisine nadiren basvurulur.


    Vaskulit

    Poliarteritis nodozali hastalarin %70'inde otopside testis lezyonlari bulunur
    fakat bunlarin sadece testise lokalize olusu çok nadirdir Henoch Schonlein
    purpurasi, sistemik lupus eritematozus, wWegener granulomatozu, Buerger
    hastaligi ve hipersensitivite vaskuliti de testisi tutabilir.


    Amiloidoz

    Sistemik amiloidozda testis arter ve arteriyolleri amiloid ihtiva eder. Bu durum
    nadiren klinik olarak taninabilir. Damar duvarlarinda amiloid birikimine ek
    olarak tubullerin bazal membranlari da etkilenebilir.


    Iyatrojenik lezyonlar


    Radyoterapi ve kemoterapi

    Kanser tedavisinde kullanilan sitotoksik ilaçlar ve radyoterapi, çogunlukla
    testisin seminiferoz epitelini kotu yonde etkiler. Bunun siddeti hastanin
    yasina, tedavinin cinsi ve suresine baglidir. Germinal epitelde radyasyonun
    olusturdugu nekroz epitelde hizla azalmaya yol açar. Spermatogenezin duraklamasi
    degisik sureler devam edebilir ve uygulanan radyasyonun dozuna bagli olarak geri
    donmeyebilir. Radyasyon Leydig hucrelerini pek etkilemez.
    Sitotoksik ilaçlar da germinatif epiteli azaltabilir. Hodgkin hastaliginin
    tedavisinde kullanilan nitrojen mustard, vinkristin, prokarbazin ve prednizolon
    kombinasyonu genellikle germ hucrelerinde geri donmeyen bir azalmaya neden olur.
    Testis kanserlerinin tedavisinde populer olan bleomisin, cis-platinum ve
    vinblastin uçlu kombinasyonu da geçici infertiliteye sebep olur fakat fertilite
    hastalirin %75'inde 18 ay içinde geri doner.
    çocukluk çagi kanserleri nedeniyle tedavi edilen erkeklerin fertilitesi serum
    FSH duzeyleri ve testis boyutlarindan tahmin edilebilir. Bu olçumler ilacin
    yaptigi hasarin derecesiyle uyumludur ve bu vakalarda testis biyopsisi gerekli
    olur.


    Vazektomi

    WHO'nun 1987'ye kadar topladigi verilerden hareketle, dunya uzerinde 50
    milyondan fazla erkegin kendi arzusuyla vazektomi uygulattirdigi tahmin
    edilmektedir. Vas deferensin cerrahi olarak baglanmasi halen en etkili ve ucuz
    kontrasepsiyon yontemidir. Bu uygulamadan çogu kez geri donus vardir, hemen hiç
    yan etkisi bulunmaz ve sadece çok az vakada lokal komplikasyonlara rastlanir. Bu
    komplikasyonlar vazektomi uygulamalarinin %3'unde ortaya çikar ve cerrahi
    esnasinda olusan kuçuk problemlerin neden oldugu minor lezyonlar, iyilesmede
    gecikme ve vas kesisinin sekeli seklindedir. Cerrahi teknige bagli problemlerden
    kaynaklanan en sik komplikasyon insizyon ve vas kesi alanindaki kanamadir.
    Hastalarin %0.5'inde kotu iyilesme bildirilmistir. Komplikasyonlar arasinda vas
    deferens ile deri arasi yapisikliklar, operasyon sirasinda alinan enfeksiyona
    bagli apse olusumu ve fistul gelisimi de vardir. Eger rezeke edilen segment çok
    kisa ise rekanalizasyon olusabilir.
    Sperm granulomlari kesilen vas deferensin kaudal kismindan disari çikan
    spermlere karsi bir reaksiyonu temsil eder. Lezyonlar tipik olarak noduler ve
    2-20 mm çapindadir. Lezyon histolojik olarak epididimisin muskuler duvarinda
    makrofajlar, lenfositler, spermatozoa kalintilarindan meydana gelir. Sperm
    granulomlari vas deferensin kesik uçlarinin fulgurasyonuna kiyasla cerrahi
    rezeksiyonlarda dort kat daha sik gorulur. Dikis materyaline karsi gelisen
    yabanci cisim reaksiyonu da muhtemelen sperm granulomlarinin gelisimine katkida
    bulunur. Bununla birlikte sperm granulomlari vazektomi olmadan da gorulebilir ve
    muhtemelen bunlar da enfeksiyon sonrasi fibrozis veya vas deferens tikanmasi
    gibi diger tikanikliklardan kaynaklanirlar.
    Vasitis nodosa vazektomi uygulanan erkeklerin uçte ikisinde gorulen bir
    epitelyal rejenerasyon isaretidir. Prolifere olan hucreler anastomoz yapan,
    epitelle doseli, sperm dolu bosluklar olustururlar. Bu duktuluslar vas
    deferensin tum tabakalari boyunca yerlesebilir ve çevre bag dokusu ile sinirlere
    de uzanabilir. Vasitis nodosa vasektomi uygulanmamis erkeklerde de olabilir. Bu
    vakalar muhtemelen bir epididimitis veya duktus epididimiste divertikulozise yol
    açan bir konjenital defektten kaynaklanirlar.


    Infertilitede testis degisiklikleri

    Infertilitenin sebepleri pretestikuler, testikuler ve posttestikuler olarak
    siniflanir (Tablo 4). Pretestikuler sebepler arasinda hipotalamus-hipofiz-gonad
    ve surrenal uçgeninin çesitli bozukluklari yer alir. Bu hastaliklar genellikle
    hipogonadotropik hipogonadizm basligi altinda incelenirler. Testikuler sebepler
    spermatogenezi etkileyen idyopatik durumlar ve inflamasyon, kriptorsidizm,
    radyasyon tedavisi, ilaçlar veya varikoselin sebep oldugu sekonder testikuler
    hasarlardir. Posttestikuler sebepler arasinda da sperm atimini engelleyen
    çesitli bozukluklar yer alir.


    Tablo 4.
    Erkek infertilitesinin sebepleri

    Pretestikuler sebepler
    Hipotalamus veya hipofiz hastaliklari
    Endokrin hastaliklar (tiroid veya adrenal hastaliklari ya da diyabet)
    aaaabolik hastaliklar (bobrek veya karaciger hastaliklari
    Kronik enfeksiyon
    Ilaçlar

    Testikuler sebepler
    Idyopatik hipospermatogenezis veya aspermatogenezis
    Gelisimsel ve genetik bozukluklar
    Dolasim bozukluklari -varikosel veya torsiyon
    Inflamatuar bozukluklar -infeksiyoz veya immun
    Iyatrojenik bozukluklar -kimyasal, radyasyon veya cerrahi
    çevresel etkenler

    Genital, posttestikuler sebepler

    Bosaltim kanallari ve aksesuar bezlerin konjenital anomalileri
    Bosaltim kanallari ve aksesuar bezlerin inflamatuar lezyonlari
    Bosaltim kanallari, aksesuar bezler veya ejekulator sinir aginin iyatrojenik
    veya posttravmatik lezyonlari


    Hipogonadotropik hipogonadizm

    Hipotalamus ve hipofizin konjenital ve sonradan olma lezyonlari testislerin
    gelisimi ve fonksiyonlarini etkiler. Bu gibi hipogonadotropik hipogonadizm
    sebepleri arasinda kraniyofarengiom ve hipofiz adenomu gibi tumorler, pituiter
    apopleksi gibi inflamatuar lezyonlar, Prader Willi veya Kallmann sendromlari
    gibi genetik ya da gelisimsel sendromlar bulunur. çesitli ilaçlar, travma ve
    hipotalamusun isinlanmasi da benzer sonuçlar dogurabilir. Tum bu durumlar serum
    gonadotropin seviyelerindeki dusuklukle birliktedir. Testisler kuçuktur ve asla
    normal eriskin boyularina ulasmaz. Seminifer tubuller kuçuk olup yuvarlak nuveli
    ve nukleoluslari belirsiz immatur Sertoli hucreleriyle doselidirler. Germ
    hucreleri çok seyrektir ve spermatogenezi gosteren hiçbir isaret bulunmaz.
    Pulsatil tarzda verilen GnRH tedavisi spermatogenezi baslatip devam attirebilir
    ve infertiliteyi duzeltebilir.


    Infertilitenin testikuler sebepleri

    Infertilitenin testikuler sebepleri primer veya sekonder olarak
    siniflandirilirlar. Primer olanlar idyopatiktir ve spermatogenezin kesilmesinin
    sebepleri belli degildir. Sekonder durumlarda, spermatogenezi bozan inflamasyon,
    isinlanma veya ilaç kullanimi gibi harici bir sebep bulunur. Her iki durumda da
    spermiogramda ya canli sperm bulunmaz (azoosermi) ya da sperm sayisi 20
    milyon/ml'den azdir ve bu hastalar infertil veya subfertildirler.
    Testikuler morfoloji temelinde spermatogenezin primer bozukluklari da uç gruba
    ayrilabilir: germ hucre aplazisi, spermatogenezde orgunlasmanin duraklamasi ve
    hipospermatogenez.
    Germ hucre aplazisi veya Sertoli only sendromu bu bozukluklarin en siddetlisidir
    ve daima azoospermi ile birliktedir. Infertil erkeklerden alinan testis
    biyopsilerinin %10-20'sinde bu bulguya rastlanir. Bu durumda seminifer tubuller
    normalden kuçuk ve tek sira Sertoli hucreleriyle doseli olurlar. Sertoli
    hucrelerinin oval nukleuslari tipik olarak sitoplazmanin orta kisminda ve bazal
    membrana dikey pozisyondadir. Tubuler bazal membranlar tipik olarak incedir ve
    hiçbir spermatogenez bulgusu yoktur. Eger tam germ hucre aplazili tubuller ile
    spermatogenez gosteren tubuller karisiksa bu vakalar fokal spermatogenezli mikst
    germ hucre aplazisi olarak tanimlanir.
    Spermatogenezde maturasyon arresti tam olmayan spermatogenez ile karakterizedir.
    Maturasyonun duraklamasi spermatogenezin her doneminde olabilir fakat en çok
    primer spermatosit seviyesinde gorulur. Bu durumda tubuller genellikle ayni
    morfolojik degisiklikleri gosterirler ve tumu de spermatogenezin ayni doneminde
    duraklamis gorunur. Tubullerin spermatogenezin degisik safhalarinda duraklama
    gosterdigi vakalar için olgunlasmada tam olmayan duraklama tabiri kullanilir.
    Boyle vakalarda bazi tubuller bir spermatogenetik kademede, meselâ
    spermatidlerde duraklama gosterirken, digerleri de bir diger donemde ornegin
    primer spermatositlerde duraklamis olarak bulunur.
    Hipospermatogenezis spermatogenezde olusturulan spermatozoa sayisindaki
    kantitatif azalmadir. Mililitrede 2-20 milyon sperm arasinda degisen bir
    oligospermiyle seyreder. Histolojik olarak germinal epitel hipoplastik olabilir
    ve bu yuzden normalden incedir. Tubul lumenleri dilate gorunulur ve çok az matur
    spermatozoa bulunur. Bazi vakalarda hipoplastik tubuller normal seminifer
    tubuller arasina daginik olarak gorulur. Bazan spermatogenetik hucreler bir
    tubulun sadece bir kisminda bulunurken bazilari da sadece Sertoli hucresi ihtiva
    ederler. Bazi biyopsi materyalleri hipoplastik veya immatur tubuller arasinda
    normal olanlari da gosterir. Bir çok genetik, toksik, enfeksiyoz veya vaskuler
    bozukluk da ayni morfolojik degisiklikleri olusturabilir (Tablo 5).


    Tablo 5.
    Hipospermatogenezis ve aspermatogenezisin sebepleri

    Idyopatik


    Kromozomal anomaliler

    Cinsiyet kromozom defektleri (ornegin, Klinefelter sendromu)
    Down sendromu

    Hormonal bozukluklar
    Prolaktinemi
    Kortikosteroid fazlasi
    Hipotiroidizm
    Hiperestrinizm

    Sistemik hastaliklar
    Malnutrisyon
    aaaabolik hastaliklar
    Viral hastaliklar

    Iyatrojenik

    Kemoterapi
    Radyoterapi


    Tubuler skleroz veya son donem testis hastaligi olarak da bilinen tubuler
    hyalinizasyon tubuler hasarin birçok formu sonucunda ortaya çikar. Tum
    spermatogenez bozukluklari sonunda bu son donem hsataligina ilerlerler.
    Tubullerin hyalinizasyonu germinal epitelin kaybi, lumenlerin obliterasyonu,
    interstisiyumun fibrozisi ile birliktedir. Bazi korunmus tubullerde
    spermatogenez odaklari gorulebilir fakat bu tubuller bile muhtemelen fibroz
    dokuyla tikalidir ve ekskretor kanallarla baglantili degildirler.


    Infertilitenin posttestikuler sebepleri

    Testis biyopsisi bulgulari normal olan bir hastada azoospermi veya siddetli
    oligozoospermi, obstruktif posttestikuler infertiliteye isaret eder.
    Tikanikligin yeri en iyi sekilde cerrahi eksplorasyon veya vazogramla
    gosterilebilir. Hendry ve ark.na gore obstruktif azoospermili 370 hastanin
    incelenmesi vakalarin yaklasik olarak %50'sinde tikanikligin epididimiste oldugu
    gorulmustur. Kalan vakalarda azoosperminin nedeni çogu bilateral olmak uzere vas
    deferensin yoklugundan (%23), vas deferens ya da ejekulator duktusun
    tikanikligina (%11) kadar çesitlidir. Tikanikliklar vakalarin çogunda
    mikrocerrahi yontemleriyle duzeltilebilir; opere edilemeyen vakalarda in vitro
    fertilizasyon için epididimisten sperm aspire edilebilir.


    Tumorler

    Testis tumorlerinin %90-95'ten fazlasi germ hucre kokenlidir. Testis veya
    epididimisin diger komponentlerinden kaynaklanan tumorler belirgin olarak daha
    seyrektir ve bu tumorlerin çesitli tipleri Tablo 6'da listelenmistir.


    Tablo 6.
    Testis ve epididimis tumorlerinin siniflandirilmasi
    Germ hucre tumorleri
    aaaa kord hucre tumorleri
    Leydig hucre tumorleri
    Sertoli hucre tumorleri
    Mikst germ hucre-aaaa kord hucre tumorleri
    Rete testis tumorleri
    Epididimal epitel tumorleri
    Mezotel kokenli tumorler
    Spesifik olmayan stromal hucrelerin tumorleri
    Epitelyal artiklardan çikan tumorler ve koristomlar
    Hematopoetik hucrelerin tumorleri
    aaaastatik tumorler


    Germ hucre tumorleri


    Insidans.
    Genel olarak testis kanserleri erkeklerdeki tum malign tumorlerin %1-3'ten
    fazlasini teskil etmez, fakat 20-34 yas arasi erkeklerde tum malign tumorlerin
    neredeyse %30'u testis tumorleridir. Beyaz irkta testis tumorlerinin ortaya
    çikis hizi 100000'de 2-9 arasinda olup, diger irklardan dah aseyrek
    gorulmektedir. Bildirilen en yuksek insidans Danimarka ve diger Kuzey Avrupa
    ulkelerindedir. Danimarka'daki insidans 1945'te 100000'de 3.1'den, 1990'da 8.9'a
    kadar yukselmistir. Testis kanseri insidansi diger ulkelerde de yukselmektedir.
    Afrika kokenli Amerikalilar arasindaki insidans dusuktur.

    Etyoloji.
    Testikuler germ hucre tumorlerinin bilinen risk faktorleri, sadece
    kriptorsidizm, gonadal disgenezis ve androjene duyarsizlik sendromu gibi
    gelisimsel bozukluklardir. Inmemis testisi olanlarda normal erkeklere gore boyle
    bir kanser riski 5-10 kat daha yuksektir. Invazif kanserden once karsinoma in
    situ veya "intratubuler germ hucre neoplazisi" denilen bir premalign lezyonun
    olabilmesi klinik olarak asikar kanser çikmadan tahminde bulunabilmeyi saglar.
    Danimarka'da toplumdaki karsinoma in situ sikligi %0.8 kadar yuksektir; bu oran
    kriptorsidizmde %2-3 arasinda, androjene duyarsizlik sendromunda %25 ve gonadal
    disgeneziste neredeyse %100 civarindadir. Bu veriler etyolojiye yonelik bir
    bilgi saglamasa da gelisim bozukluklarindan kaynaklanan germ hucre tumorlerinin
    tumunun gonad gelisiminin prenatal doneminde baslayabildigine isaret etmektedir.
    18 haftalik bir fetusun gonadinda karsinoma in situ bulgularinin tesbit
    edilebilmesi de bu hipoaaai desteklemektedir. Ancak gonadogenez sirasindaki bu
    erken degisiklikleri açiklayan bir kanser geni ya da herediter yatkinlik
    tanimlanmamistir. Testis kanserlerinin çogu ailevi degildir ve bu tumorleri le
    herhangi bir major gen arasinda iliskiye dair bir bulgu yoktur

    Patogenez.
    Germ hure tumorlerinin germ hucrelerinden kaynaklandigini soylemek biraz
    gereksiz gibi gorunebilir fakat tarihi açidan bu her zaman bu kadar açik
    olmamistir. Ewing tarafndan 1910'da yayinlanan bir yazida, bugun "germ hucre
    tumorleri" olarak isimlendirilen testis tumorlerinin muhtemel progenitorleri
    arasinda birçok baska hucre de sayilmistir. Niels Skakkebaek tarafindan one
    surulen ve bulgun de yaygin kabul goren, testis karsinoma in situ'suna onceleri
    inanilmadigi fakat neredeyse bir onyil içinde kabul gordugunu de belirtmekte
    fayda vardir.
    Testikuler germ hucre tumorlerinin patogenezi hala tartismali bir konudur ve bu
    tumorlerin germ hucrelerinden kaynaklandigi genel kabul gormekle beraber, birçok
    konu çozumlenmemis durmaktadir. Eriskindeki germ hucre tumorlerinin çogunda
    tumore komsu seminiferoz tuplerde karsinoma in situ bulunur ve bu lezyon tum bu
    tumorlerin preinvazif oncusu olarak kabul edilir. Ancak karsinoma in situnun
    nasil invazif hale geçtigi, invazyon oncesi donemin ne kadar surdugu ve hangi
    donemin postnatal ya da prenatal hayatta oldugu bilinmemektedir. Karsinoma in
    situnun gelistigi hucreler tanimlanmamistir fakat primordial germ hucreleri,
    embriyonel gonositler veya eriskin spermatogonialarindan da gelistigi one
    surulmustur. çocuklardaki yolk kesesi tumorune, çocuk ve adolesanlardaki benign
    teratomlara, spermatositik seminomlara komsu sahalardaki seminiferoz tubullerde
    karsinoma in situ bulunmamasi bu tumorlerin eriskin testislerdeki seminomlar ve
    seminom disi germ hucrelerinden farkli bir patogeneze sahip olabilecegini
    gostermektedir. Bu kuralin bildirilen bazi istisnalari çocukluk çagi germ hucre
    tumorlerinin de eriskinlerdekiler gibi ayni patogenetik yolu izleyebilecegini
    gostermektedir.
    Seminiferoz tubullerdeki germ hucrelerinin overdeki oositleri etkileyen
    parthenogenetik aktivasyona benzer bir aktivasyon olayina ugradigi hipoaaai one
    surulmustur. Henuz malign transformasyona ugramamis aktive hucreler, galisimin
    normal embriyonik yolunu izleyebilir. Eger bu hucreler normal organ dokularina
    ilerlerse bir teratom olusacaktir. Eger aktive germ hucreleri sadece yolk kesesi
    tipinde ekstraembriyonik zarlar olusturacak yonde ilerlerse bir yolk kesesi
    tumoru ortaya çikar. Eger aktive olan bu hucreler daha ileri bir diferansiasyon
    gostermeden çogalirlarsa spermatositik seminom olusur. Eger "ikinci bir vurus"
    ile "parthenogenetik aktivasyona ugramis" germ hucreleri malign transformasyona
    giderse karsinoma in situ gelisir. Karsinoma in situnun nasil invazif hale
    geçtigi bilinmemektedir fakat invazif olmayan hucrelerin infvazif tumor
    hucrelerine donusmesine yol açan bir "uçuncu vurus" ya da "epigenetik bir
    yatkinliktan" soz edilebilir.
    Neredeyse butun seminomlar, embriyonel karsinomlar ve diger mikst germ
    hucrelerine komsu seminiferoz tubullerde karsinoma in situ bulunur. Hernekadar
    genel olarak karsinoma in situnun seminomun direkt bir oncusu oldugu kabul
    edilse de karsinoma in situnun dogrudan embriyonel karsinoma ilerlemesi veya
    seminomun karsinoma in situ ile embriyonel karsinom arasinda kaçinilmaz bir ara
    geçis olup olmadigi açik degildir. Karsinoma in situnun hucreleri tetraploid
    iken invazif germ hucre tumorleri hiperdiploid olurlar. Seminom hucreleri
    karsinoma in situdan az embriyonel karsinomdan çok kromozom ihtiva ederler ve bu
    duruma dayanarak Oosterhuis ve ark. karsinoma in situnun embriyonel karsinoma
    ilerlemesinde seminomun bir ara donem oldugunu one surmuslerdir. Bu olaylar
    dizisinde kromozom sayisi azaldikça malignitede açik bir artis gorulmektedir.
    Ancak embriyonel karsinom gelisimindeki bu olay dizisine ragmen, karsinoma in
    situdan dogrudan embriyonel karsinom gelisebilir ve seminom tum tumorlerin
    gelisiminde mutlaka bulunmasi gereken bir ara basamak degildir. En azindan bazi
    tumorlerde seminoma komsu karsinoma in situ ile seminomatoz olmayan germ
    hucrelerine komsu karsinoma in situnun farkli kromozomal yapiya sahip olmasi ve
    birbirinden ayirdedilebilmesi de bu gorusu destekleyen bir bulgudur. Bu da bazi
    embriyonel karsinomlarin seminom ara kademesinden geçmeden dogrudan karsinoma in
    situdan gelisebildigine isaret eder.
    Baslangiçta "bir hucre tipi olmaktan çok bir kavram" olarak kabul edilen
    embriyonel karsinom hucreleri germ hucre tumorlerinin hucre biyolojik
    karakterini anlamada çok onemlidir. Fareler uzerinde çok arastirilmis olan bu
    hucrelerin kavram olarak onemi burada uygun bir sekilde incelenemez. Burada
    sunlarin belirtilmesinde fayda vardir:

    Embriyonel karsinom hucreleri, embriyo gelisiminde implantasyon oncesi
    donemdeki pluripotent embriyo hucrelerine karsilik gelirler. Bu farelerde
    ispatlanmistir ve muhtemelen insan tumorleri için de dogrudur. Embriyonik
    hucreler gibi, embriyonel karsinom hucreleri de somatik ve ekstraembriyonik
    dokulara diferansiye olabilirler. Klasik embriyolojik germ yapraklarinin
    -ektodirm, endoderm ve mezoderm- karsilik geldigi somatik dokular vardir.
    Ekstraembriyonik dokular yolk kesesi ve plasentanin koryonik epiteline
    karsilik gelir.

    Embriyonel karsinom hucreleri iki sekilde gorulebilir: gelisimsel olarak
    pluripotent hucreler ve gelisimsel olarak multipotent sekil. Gelisimsel olarak
    pluripotent embriyonel karsinom hucreleri teratokarsinomun malign kok
    hucreleridir. Bu hucrelerden en son kademeye kadar diferansiye olup, prolifere
    olmayan "benign" dokular olustup, teratokarsinomun somatik kisimlari meydana
    gelir. Gelisimsel olarak multipotent embriyonel karsinom hucreleri pur
    embriyonel karsinoma karsilik gelen monomorfik tumorler olusturur. Embriyonel
    karsinom hucreleri hem embriyonel karsinomun hem de teratokarsinomun kok
    hucreleri oldugundanh embriyonel karsinom ihtiva eden butun tumorlerin ayni
    klinik ozelliklere sahip olacagi açiktir. Bu tumorler kemoterapiye karsi ayni
    cevabi verir ve hastalardaki prognoz aynidir. Klinik pratikte tum embriyonel
    karsinom hucresi ihtiva eden tumorleri seminom disi germ hucre tumorleri
    olarak gruplandirmak ve tedavi amaciyla bunlari seminomlar ve diger germ hucre
    tumorlerinden ayirmak (yolk kesesi tumoru, teratom, spermatositik seminom
    gibi) yerinde olur (Tablo 7).


    Tablo 7.
    Testis germ hucre tumojru siniflamalarinin karsilastirilmasi

    Dixon ve Moore, 1953
    Ingiliz Testis Tumor Paneli (Pugh, 1976)
    Mostofi, 1979

    Seminom Seminom Seminom
    Grup III Teratom Teratom. diferansiye
    Grup IV: teratom ve karsinom ya da sarkom Malign teratom, intermediyer Seminom,
    embriyonel karsinom veya koryokarsinomdan baska bir malign alani bulunan teratom

    Grup IV: embriyonel karsinom veya koryokarsinomla teratom Malign teratom,
    intermediyer Embriyonel karsinom ve teratom (teratokarsinom)
    Grup II: embriyonel karsinom Malign teratok, indiferansiye Embriyonel karsinom,
    eriskin ip
    Grup V: koryokarsinom Malign teratom, trofoblastik Koryokarsinom, saf
    Listede yok Yolk kesesi tumoru Infantil embriyonel karsinom
    Listede yok Listede yok Poliembriyoma


    Embriyonel karsinom hucreleri ve embriyonik hucreler spesifik urunler
    salgilamazlar ve morfolojik olarak belirgin tani koydurucu ozellikleri de
    bulunmaz. ANcak embriyonel karsinom hucreleri kolayca AFP ureten yolk kesesi
    hucrelerine ve hCG ureten trofoblastik hucrelere diferansiye olabilir. Bu
    yuzden iki tumor isareti (AFP ve hCG) seminom disi germ hucre tumoru
    vakalarinin %80'inini serumunda pozitiftir. Seminom disi germ hucre
    tumorlerinin kalan %20'sinde AFP ve hCG negatiftir ve bu tumorler yolk kesesi
    ya da trofoblastik hucrelere diferansiye olmayan embriyonel karsinom
    hucrelerinden meydana gelirler; bu embriyonel karsinom hucreleri aaaaipotent
    embriyonel karsinom hucreleri veya epidermis ya da sinir dokusu gibi AFP ve
    hCG salgilamayan dokular olustururlar.

    Embriyonel karsinom hucrelerinin çogalma gostermeyen turevleri vakalarin
    çogunda son derece diferansiye dolayisiyla benigndir. Bu durum en iyi sekilde
    kombine kemoterapiyle tedavi edilen aaaastatik seminom disi germ hucre tumor
    odaklarinda gorulur. Kemoterapi malign embriyonel karsinom hucrelerini tahrip
    eder ama bunlardan gelisen dif eransiye dokulara birsey yapmaz. Bu yuzden
    kemoterapiden sonra geride kalan aaaastatik tumorler daha çok brons epiteli,
    kikirdak, kemik, sinir dokusu ve skuamoz kistler gibi "benign" iyi diferansiye
    dokulardan ibaret olur. Ancak bu nodul kalintilarinin bir kismi hucresel
    olarak malign doku ihtiva edebilir ve bunlar çogalmiyor gibi gorunse de malign
    davranabilme potansiyelleri oldugundan çikarilmalari tavsiye edilir.

    Embriyonel karsinom hucreleri kendi tiplerinde çogalan ve yolk kesesi
    karsinomu ya da koryokarsinom gibi tek tip hucreden meydana gelen monomorfik
    tumorler olusturabilirler. Embriyonel karsinom hucrelerinden kaynaklanan bu
    gibi sekonder malign ekstraembriyonik tumorler eriskin testisinde son derece
    nadirdir. Sarkom ve karsinomlar gibi embriyonel karsinom hucresi kokenli
    somatik hucre tiplerinden çikan sekonder malign tumorler, sitotoksik ilaçlarla
    tedavi edilen hastalarda biraz daha çok gorulseler bile daha nadir gorulurler.


    Germ hucre tumorlerinin siniflandirilmasi

    Insan germ hucre tumorlerinin siniflandirilmasi içintumorlerin muhtemel
    histogenezine veya hakim olan morfolojilerine dayali birçok sema one
    surulmustur. Dixon ve Moore'un siniflamasi bir sure populer olmustur. En yaygin
    olarak kullanilanlar ise Mostofi'nin one surdugu ve WHO'nun da kabul ettigi
    siniflama ile Ingiliz Testis Tumor Paneli'nin siniflamasidir. Bu siniflamalar
    Tablo 7'de yanyana verilmistir. Klinisyenler ile patologlar arasinda daha
    pragmatik bir yaklasimla eriskin testislerdeki germ hucre tumorlerinin (tum
    testis tumorlerinin %95'i) seminomlar ve seminom disi germ hucre tumorleri
    seklinde iki gruba ayrilmasi seklinde bir yaklasim vardir. Buna gore patolog
    için en onemli konu seminomu, seminom disi germ hucre tumorlerinden ayirdetmek
    olmaktadir. Bu da genellikle tumorun yaygin orneklenmesi ve AFP, hCG gibi
    serolojik gostergelerin seviyelerinin belirlenmesiyle saglanir. Seminomlarda AFP
    bulunmaz. Ancak hCG pozitif trofoblastik hucreler ihtiva ederler ve tumoru drene
    eden venlerdeki hCG seviyesi yuksek bulunur. Ancak sistemik dolasimdaki hCG
    konsantrasyonu seminomlari seminom disi germ hucre tumorlerinden ayiran bir
    ozellik olarak dusuk bulunur.
    Tumorlerin evrelendirilmesi ve buna bagli olarak tedavi ve prognozun
    belirlenmesi için hastalarin klinik degerlendirilmesi esastir. Genellikle
    birbiriyle kiyaslanabilen birkaç evreleme sistemi kullanilir. Prognostik amaçla
    tumorler iki gruba ayrilirlar: yuksek riskli ve dusuk riskli germ hucre
    tumorleri. Dusuk riskli tumoru olan hastalarda gunumuz tedavileriyle tam
    remisyon saglanabilirken , yuksek riskli grupta bu cevap daha az alinir. Tumor
    prognozunu belirlemenin daha iyi bir yolu tumor parametrelerinin multivaryant
    analizlerinin kullanimiyla yapilabilir. En onemli faktorler akciger aaaastatik
    lezyonlarinin sayisi ve buyuklugudur; mediastinal kitle, ele gelen karin içi
    kitle ("bulky disease") veya akciger disinda iç organ aaaastatik lezyonlarinin
    bulunup bulunmamasi; hastanin genel performansi; yas; serum hCG seviyesi; serum
    AFP duzeyi; serum laktik dehidrogenaz aktivitesi; kemoterapi sirasinda serum
    gostergelerindeki azalma orani; tumorun immunolojik gosterge yapiminin iki
    misline çikmasiyla olçulen buyume hizi; daha once tedavi verilip verilmedigi ve
    verilen tedavinin cinsi; tani konusu ile tedaviye baslanmasi arasinda geçen sure
    de prognoz belirleyici faktorlerdendir.

    Karsinoma in situ.
    Intratubuler (testikuler) neoplazi, intratubuler germ hucre neoplazisi ve
    siniflanamayan intratubuler germ hucre neoplazisi adlariyla da bilinen karsinoma
    in situ esas olarak eriskin testislerdeki butun germ hucre tulorlerinin muhtemel
    oncusudur, yalniz spermatositik seminom ve benign teratom bunlarin disinda
    kalir. Daha basit olmasi nedeniyle baslangiçta Skakkebaek'in one surdugu
    karsinoma in situ adi ve boylece diger terimlerin bazi kavramsal
    tartismalarindan kaçinmak tercih edilir. Terimler onemli olmayabilirse de,
    karsinomun, in situ bile olsa, potansiyel sonuçlari dusunulerek hekimler ve
    hastalar dikkatli olmalidir. Kansinoma in situ vakalarinin yaklasik %50'si 5 yil
    içinde invazif karsinoma ilerlemektedir ve gerileyen hiçbir karsinoma in situ
    vakasi belgelenmemistir. Pratik açidan karsinoma in situ premalign bir lezyon
    olarak gorulmeli ve orsiektomi veya radloterapiyle tedavi edilmelidir
    Insidans. Danimarka'da elde edilen veriler 20 yastaki erkeklerin %0.8'inde
    karsinoma in situ bulundugunu fakat bu sikligin 35 yas uzerinde %0.2'ye kadar
    dustugunu gostermektedir. Germ hucre tumoru olan erkeklerin %5 kadarinda karsi
    taraf testiste de karsinoma in situ bulunmaktadir. Karsinoma in situ vakalarinin
    hemen hepsi invazif seminom ve seminom disi germ hucre tumorlerine komsu
    seminiferoz tubullerde bulunur.
    Patoloji. Karsinom in situ bulunan bir testis gross olarak farkedilebilen bir
    degisiklik gostermez. Neoplastik hucreler genellikle diffuz olarak dagilir ve
    birçok tubulde hatta rete testiste de bulunabilir. Genisleyen tubullerde tipik
    olarak bazal membran kalindir ve spermatogenez gorulmez.
    Neoplastik hucrelerin çapi normal spermatogonialarin neredeyse iki kati
    kadardir. Bazal membran boyunca yerlesen hucreler Sertoli hucrelerini lumene
    dogru iterler. Neoplastik hucrelerin duzensiz sekilli, hiperkromatik
    çekirdekleri, belirgin çekirdekçikleri olur ve çekirdek merkezde yerlesir.
    Nukleus çevresindeki seffaf sitoplazma glikojenden zengindir ve boylece rutin
    kesitlerde berrak olarak gorulur. Glikojen PAS boyasiyla gosterilebilir fakat
    rutin kesitlerde yikanirken erimis olabilir. Neoplastik germ hucreleri
    immunohistokimyasal olarak plasental alkalen fosfataz iler reaksiyon verirler;
    bu alkalen fosfataz germ hucre alkalen fosfatazindan sadece birkaç aminoasit
    farkliligi gosterir.
    Karsinoma in situ'da reaksiyon veren birkaç monoklonal antikor bulunmustur ancak
    karsinoma in situ hucrelerinin bir yanda fetal gonositlerle diger taraftan
    seminom ve embriyonel karsinom hucreleriyle ayni yuzey antijenlerini
    bulundurmasi sebebiyle bu antikorlarin tani koydurucu degeri kisitlidir.
    Ultrastrukturel olarak da karsinoma in situ hucreleri fetal gonositler ve
    seminom hucrelerine benzer bulunur, fakat prespermatogenetik intratubuler
    hucrelerin aksine komsu karsinoma in situ hucreleri intraselluler kopruler
    gostermez.
    Klinik ozellikler. Karsinoma in situ testis kanserinin preinvazif seklidir ve
    uygun sekilde tedavi edilmelidir. Vakalarin çoguna erken eriskin çagda tani
    konur fakat çocuklarda hatta fetal gonadlarda bildirilen karsinoma in situ
    vakalari da vardir. Hastalarin yarisinda 5 yil içinde, kalanlarda da daha uzun
    bir donemde (18 yil kadar) invazif tumorler gelisir.


    Seminom.
    Seminom tek tip hucre topluluguna sahip, malign bir grm hucre tumorudur. 1906'da
    Fransiz patolog Chevassu tarafindan one surulen seminom tabiri, tumorun
    seminiferoz epitel kokenli oldugunu dusundurur; bir dereceye kadar hatali oldugu
    bilinen bu terim yerine "spermatositoma", "germinoma", "gonositom",
    "spermatoblastom", "seminal karsinom" gibi isimler teklif edilmistir. Ancak
    bunlardan hiçbiri yaygin olarak kabul gormemistir. Gunumuz terminolojisinde
    disgerminom sadece bu lezyonun esdegeri over lezyonlari için kullanilir.
    Tum testis tumorlerinin %35-45'ini seminomlar olusturur. Tumor en çok 30-50 yas
    arasi erkeklerde gorulur, sikligi 40 yasta zirveye ulasir. Seminomlar puberte
    oncesinde gorulmezler, yaslilikta ise nadirdirler.
    Patoloji. Gross incelemede hasta testis, tumorun boyutlarina bagli olarak buyuk
    ve bozuk sekillidir. Tumor sert ve genellikle lobuledir. Enine kesiti grimsi
    beyaz veya sari renkli ve homojendir, sadece kuçuk alanlarda fokal nekroz ya da
    kanamaya bagli olarak nekroz ve nrenk degisikligi alanlari vardir. Seminomun
    ekspansif buyumesine bagli olarak bitisik testis dokusu sikismis gorunumdedir ve
    genellikle tumorden keskin bir sinrla ayrilir. Vakalarin %80'den fazlasinda tani
    aninda tumor testise sinirli bulunur. Vakalarin %10'unda tumor epididimisi veya
    tunica albuginea'yi invaze etmis bulunur.
    Histolojik olarak, seminom 15-25 mikron çapinda, uniform, berrak, polihedral,
    buyuk hucre topluluklarindan olusur ve hucreler birbirlerinden bag doku
    septumlarla ayrilan lobuller seklinde gruplanirlar. Tumor hucrelerinin net
    seçilen bir hucre zariyla çevrelenmis glikojenden zengin sitoplazmalari vardir.
    Merkezde yerlesmis nukleus vezikulerdir ve ince dagilmis kromatin, belirgin
    nukleoluslar gosterir. Bag doku septumlar ince ve lenfositlerle infiltredir.
    Septumlarda plazma hureleri ve makrofajlar, hatta dev hucreli granulomlar bile
    bulunabilir. Seminomlarin çogunda hucreler monotondur fakat bolgesel bazi
    degisiklikler gorulebilir. Tumorun bazi kisimlarinda diger alanlara gore mitotik
    figurler daha belirgin olabilir.
    Genel olarak seminom için nukleer pleomorfizm ve mitoz sayisinin prognostik
    degeri yoktur. "Atipik", "indiferansiye", "anaplastik" veya "yuksek mitotik"
    seminom gibi tanimlamalar evvelce kullanilmistir fakat artik degerli
    bulunmamaktadir. Seminomlarin yaklasik %20'sinde multinukleer
    sinsityotrofoblastik hucreler bulunur. Spermatik ven seminomdan gelen kani
    tasidigindan hCG seviyesi yuksektir, sinsityotrofoblastik hucreler muhtemelen
    rutin patoloji raporlarinda belirtilenlerden daha siktir. Ancak bu gibi
    bulgularin klinik onemi yoktur. Bunnula birlikte dev hucreler seminom disi germ
    hucre tumoru elemanlariyla karistirilmamalidir.
    ULtrastrukturel olarak, seminom hucreleri fetal gonositlere ve karsinoma in situ
    hucrelerine benzerler. Immunohistokimyasal olarak tumor hucre membrani plasental
    alkalen fosfataz antikorlariyla ve TRA-1-60 olarak bilinen 200kD'luk bir
    glikoprotein antikorlariyla reaksiyon verir. Seminomlarin çogunda keratin
    tonofilamanlari bulunmaz ve AE1/AE3 gibi genis spektrumlu keratin antikorlariyla
    reaksiyon vermezlyer. Fakat bazi hucrelerde8/18 çifti dusuk molekul agirlikli
    keratin bulunabilir ve arada serpistirilmis hucrelerde keratin 19 veya diger
    keratin polipeptidleri de gorulebilir. Parafin kesitlerde keratine karsi gnis
    spektrumlu antikorlarin negatif, pasental alkalen fosfatazin pozitif olmasi
    seminomu tanimlar. Bu bulgular seminomlari embriyonel karsinomlardan ayirmada
    yardimcidir, çunku embriyonel karsinomlar keratin pozitif, plasental alkalen
    fosfataz negatiftirler. Seminomlar keratin 7 ile reaksiyon veren hCG pozitif
    hucreler ihtiva edebilir fakat AFP pozitif hucre bulundurmazlar.
    Boyle tumorlerin %99'dan fazlasini olusturan tipik seminomlara ek olarak,
    kribriform sklerozan seminom ve tubuler seminom gibi nadir varyantlar adair bazi
    ayyinlar da mevcuttur. Bu varyantlar çok az lenfosit ihtiva edebilir ve seminom
    disi germ hucre tumorleriyle karistirilabilirler. Ancak yine de en onemli konu,
    her zaman çok kolay olmamakla birlikte seminomlarin diger germ hucre
    tumorlerinden ayrilmasidir. Saf seminomlar, seminom ve seminom disi germ hucre
    komponentleri tasiyan mikst germ hucre tumorlerinden ayrilmalidir. Pratik açidan
    bu gibi tumorler, tum testis tumorlerinin %15'ini teskil ederler ve klinik
    olarak seminom disi germ hucre tumoru gibi tedavi edilirler. Lenfositlerin asiri
    yogunlugu seminom tablosunu gizleyerek yanlis bir lenfoma tanisina sebep
    olabilir. Bu açidan testisleri tutan lenfomalarin orta yasli erkeklerden daha
    çok, çok kuçuk ve çok ileri yastaki kisilerde goruldugunun ve daha çok da iki
    tarfli oldugunun hatirlanmasi yerinde olur. Asiri granulom olusumu da tumor
    hucrelerini gizleyebilir ve yanlislikla granulomatuz orsit tanisi verilebilir.


    Embriyonel karsinom.
    Teorik olarak embriyonel karsinom tabiri buyuk çogunlukla embriyonel karsinom
    hucrelerinden meydna gelen seminom disi germ hucre tumorleri için kullanilir.
    Klinik olarak bu tumorlerde hCG ve AFP negatiftir. Eger bu gruba sadece
    gelisimsel olarak aaaaipotent embriyonel karsinom hucrelerinden olusan tumorler
    dahil edilir ve abortif de olsa bir miktar diferansiasyon gosteren butun
    tumorler hariç tutulacak olursa bu grup tum testis germ hucre tumorlerinin
    sadece %2-10'unu olusturur. Rutin patoloji pratiginde siklikla embriyonel
    karsinom hucrelerinden gelisen, mononukleer sitotrofoblastik hucreler ve yolk
    kesesi karsinomu elemanlari taninmadigindan bu gibi "saf olmayan" tumorler de bu
    grup içinde degerlendirilirler. Bu nedenle farkli kisilerin bildirdigi
    embriyonel karsinomlarin sikligi patologun kullandiig kriterlere gore degisiklik
    gostermektedir. Klinik açidan embriyonel karsinom diger seminom disi germ hucre
    tumorleriyle birlikte gruplanir ve bir tumorun "saf embriyonel karsinom" mu
    yoksa yolk kesesi veya sitotrofoblastik elemanlara diferansiasyon gosteren bir
    tumor oldugu sadece akademik açidan onemlidir.
    Seminom disi germ hucre tumoru olan butun diger hastalar gibi embriyonel
    karsinomlu hastalar da seminomlu hastalara gore ortalama 10 yas daha gençtir ve
    en sik gorulme yasi da 30'dur. Tumor genel olarak seminomdan kuçuk olsa da tani
    haninda hastalarin uçte ikisinde aaaastatik lenf nodu lezyonlari bulunur.
    Testisteki kitle genellikle testisin diger kisimlarindan duzgun bir sinirla
    ayrilmaz ve satellit noduller bulunabilir. Kesit yuzeyinde tumor soluk saridan
    kahverengiye kadar degisen renklerde ve belirgni kanama, nekroz gosteren
    yapidadir. Tumor histolojik olarak irreguler, vezikuler nukleuslu, sitoplazma
    sinirlari iyi seçilemeyen malign hucrelerden meydana gelir. Tipik olarak
    nukleuslar kalabaliklasir ve birbiri uzerine binerler. Kromatin nukleer membran
    boyunca kaba kumelenmeler olustururve genellikle belirgin bir de nukleolus
    bulunur. Hucreler bag doku stroma içinde papiller veya bez benzeri yapilar
    olusturur ya da tabakalar seklinde dizilirler. çogu anormal olmak uzere birçok
    mitotik figur bulunur. Karyoreksise ugramis veya yumaklanmis nukleuslu, soliter
    nekrotik hucreler, burusuk hucreler gibi sekonder degisiklikler tumorun hizli
    gelisimini yansitir. çevredeki testis ve epididimise invazyon siktir. Bitisik
    seminiferoz tubullerde de genellikle karsinoma in situ bulunur ve spermatogenez
    azalir.
    Immunohistokimyasal olarak, embriyonel karsinom hucreleri keratin pozitif, AFP
    ise negatiftir. Embriyonel karsinomlarin hemen tamaminda en azindan fokal olarak
    alkalen fosfataz gosterilmistir. Ancak en kalici embryonel karsinom hucre
    serilerinin in vitro kulturlerinde de plasental alkalen fosfataz bulunmamis
    fakat alkalen fosfatazin diger izoenzimleri tesbit edilmistir; ticari olarak
    mevcut antikorlarin plasental alkalen fosfatazin tek bir tipini mi tanidigi
    yoksa digerleriyle de çaprak reaksiyon mu verdigi açikça belli degildir. Tipik
    embriyonel karsinom hucrelerinde epitelyalmembran antijeni bulunmaz. Elektron
    mikroskopinin tanisal degeri ise sinirlidir.


    Teratokarsinom.
    Teraokarsinom indiferansiye kok hucreler ile bunlarin daha diferansiye
    orneklerinden olusan bir malign tumordur. Teratokarsinomun kok hureleri
    embriyonel karsinom hucreleriyle esdegerdir ve ekstrapolasyon ile erken
    embriyodaki indiferansiye hucreler kadar uzanirlar. Bu hucreler gelisimsel
    olarak, germ yapraklari olusmadan ve embriyonik-ekstraembriyonik seriler
    birbirinden ayrilmadan onceki donem pregastrulasyon embriyosundaki embriyonik
    hucrelere karsilik gelirler. Bu analojiye uygun olarak teratokarsinomun kok
    hucrelerinin bir taraftan her uç germ yapragindan koken alan embriyonik dokuya,
    diger taraftan da ekstraembriyonik hucrelere diferansiye olabilecegi
    gosterilmistir. Teratokarsinomun kok hucreleri erken insan embriyosunun
    implantasyon oncesi donemini andiran embriyoid yapilar da olusturabilirler.
    Deneysel çalismalar insan embriyonel karsinom hucrelerinin somatik dokulara
    diferansiye olabildigini ve uygun sartlar altinda malignitelerini kaybederek
    çogalmalarinin yavasladigini gostermistir. Kemoterapiden sonra teratokarsinom
    kok hucreleri primer tumorlerdeki motur teratom elemanlarina benzer, prolifere
    olmayan somatik dokulara diferansiye olabilirler. Bu açidan insan teratokarsinom
    hucreleri daha iyi çalisilmis ayni isimli fare tumorlerine benzerler.
    Gross incelemede teratokarsinomlar degisken bir gorunume sahiptirler, solid ya
    da kistik olabilirler. Histolojik olarak, tumor daima embriyonel karsinom
    hucreleri (ki bunlar malign tumor kok hucreleridir) ve histolojik olarak matur
    veya immatur gorunumde çesitli diger dokulari içerir. Tumorlerin çogunda
    koryokarsinomatoz ve/veya yolk kesesi elemanlari bulunur. Hastalarin uçte
    ikisinde aaaastatik lezyonlar vardir. Bu lezyonlar sadece embriyonel karsinom
    hucrelerini degil diger elemanlari da ihtiva ederler. Embriyonel karsinom
    hucrelerinin kemoterapiye daha duyarli olmalari yuzunden tedavi gormus
    hastalarin aaaastatik lezyonlari embriyonel karsinom hcresi olmaksizin matur
    somatik dokulardan olusabilir.


    Koryokarsinom.
    Koryokarsinom sitotrofoblastik ve sinsityotrofoblastik hucrelerden meydana gelen
    malign bir tumordur. Testisin saf koryokarsinomlari son derece nadirdir.
    Koryokarsinom tanisi verilen tumorlerin çogu gerçekte kok hucrelerinin
    trofoblastik hucreler donustugu teratokarsinomlardir. Bu gibi tumorlerde malign
    trofoblastik (koryokarsinom) hucreler diger elemanlari orter ve uzak yerlere
    aaaastaz da yapabilir. Primer tumorun dikkatli incelenmesi embriyonel karsinom
    hucreleri ve teratokarsinomlarin diger elemanlarinin bulundugunu ortaya koyar.
    Koryokarsinomlar çok maligndir. Tipik olarak, kanamali gorunumdeki kuçuk bir
    primer tumoru olan hastalarda bile tani kondugu anda uzak aaaastazlar bulunur.
    Histolojik olarak tumorler mononukleer sitotrofoblastik ve multinukleer
    sinsityotrofoblastik hucrelerden meydana gelir; hucreler ekstravaze kan, fibrin
    pihtilari ve nekrotik dokularla çevrilidirler. Seminom, teratom ve mikst germ
    hucre tumorlerinde bulunan son derce diferansiye trofoblastik hucrelerin aksine
    koryokarsinom hucreleri invaziftir, dokuyu tahrip ederler ve kan damarlarina
    penetre olurlar. Sinsityotrofoblastik hucreler hCG ile reaksiyon verirken
    sitotrofoblastik hucrelerde bu reaksiyon negatiftir. Serum hCG seviyeleri
    yuksektir fakat bu bazan gorulen hipertirodizm disinda semptoma sebep olmaz.


    Teratom.
    Teratomlar iyi diferansiye benign dokulardan olusur ve testiste biyolojik olarak
    farkli ik isekilde olurlar. Eriskinde, morfolojik olarak benign teratomlar
    muhtemelen teratokarsinomlarin en ileri derecede diferansiye ucunu temsil
    ederler. Bu tumorlerde malign kok hucreler bulunmaz ve bazilari aaaastatik
    lezyonlarla birlikte olsa bile mukemmel prognoz gosterirler. Hem estisteki hem
    de aaaastatik bolgedeki lezyonlarin tamamen diferansiye olmus embriyonel
    karsinom hucrelerinden gelistikleri tahmin edilebilir. Testiste gorulen diger
    teratom formu puberte oncesi erkek çocuklarda ortaya çikar; bu tumorlerin çogu
    benigndir ve 4 yas oncesi çocuklarda gorulur. Teratomlar bu yas grubundaki tum
    testis tumorlerinin %15 kadarini olusturur. Her iki yas grubunda teratomlar
    çesitli somatik dokulardan olusan multikistik tumorlerdir.


    Yolk kesesi tumoru.
    Endodermal sinus tumoru veya Teilum'un tumoru olarak da bilinen yolk kesesi
    tumoru testislerde iki sekilde gorulur: seminom disi germ hure tumorunde bir
    komponent olarak ve çocukluk çagi tumoru seklinde. Eriskindeki seminom disi germ
    hucre tumorlerinin yolk kesesi komponentleri bu tumorlerin yaptigi ve seruma
    salgiladigi AFP ile tesbit edilebilir fakat histolojik olarak kolayca gozden
    kaçirilabilir ve tanisi atlanabilir. Eriskinde seminom disi germ hure tumorunun
    diger komponentlerinin eslik etmedigi yolk kesesi tumorleri çok nadirdir.
    çocukluk çaginin yolk kesesi tumorleri tum testis tumorlerinin sadece %2.5'ini
    olusturur fakat 4 yas altindaki çocuklarda en sik gorulen neoplazmdir.
    Histolojik olarak çocuk ve eriskinlerdeki bu tumorler eriskin testis, over ve
    gonad disi bolgelerdeki yolk kesesi tumorlerinde oldugu gibi ayni degisken
    histolojik gorunume sahip olurlar. Mikrokistik (retikuler), solid ve makrokistik
    paternler hakimdir. Glanduler. enterik, papiller, solid, miksomatoz,
    sarkomatoid, hepatoid, paryetal yolk kesesi benzeri paternler oldugu kadar
    "perivaskuler", polivezikuler vitellin", "endoderm sinus benzeri" yapilar da
    bulunabilir. "Schiller-Duval cisimcikleri" denilen glomerul benzeri yapilar
    endodermal sinus paterni için tipiktir ve biqutun tumorlerde bunumasa bile
    siklikla yuvarlak ekstraselluler hyalin cisimciklerin gorulmesi de taniyi
    kolaylastirir. Tipik histolojik gorunumlerin olmadigi vakalarda AFP ile yapilan
    immunohistokimyasal çalismalar bu tumorleri tanimlamada faydali olabilir.


    Spermatositik seminom.
    Spermatositik seminom histogenezi bilinmeyen bir germ hucre tumorudur. Adina
    ragmen, klasik seminomlardan farklidir ve diger seminom disi germ hucre
    tumorleriyle de iliskileri yoktur. Sadece testiste gorulurler ve overde gorulen
    bir karsiliklari da bulunmaz. Nadirdir, tum testis tumorlerinni %2 kadarini
    olusturur. Yasli erkeklerde gorulurler, 30 yas altinda gorulmeleri istisna bir
    durumdur. Klasik seminomlarin aksine, spermatositik seminomlar asla seminom disi
    germ hucre tumorleriyle birlikte bulunmazlar. Tumore komsu seminiferoz
    tubullerde karsinoma in situ gorulmez. Histokimyasal olarak tumor hucreleri
    plasental alkalen fosfataz ya da keratin ile boyanmazlar ve ne hCG ne de AFP
    pozitif hucre bulundurmazlar. Spermatositik seminom benign bir lezyondur ve
    tumorde sarkomatoid bir komponent bulunmadikça uzak aaaastaz son derece
    nadirdir.
    Patoloji. Gross incelemede spermatositik seminom multinoduler, intratestikuler
    kitleler seklinde gorulur ve tunica albuginea ya da epididimise uzanabulurler.
    Tumorler çogunlukla buyuktur: bildirilen en buyuk vaka 30 cm çap ve 1500 gram
    agirliktadir. Tumorun kesit yuzu genellikle grimsi beyaz renktedir ve fokal
    kanama ve nekroz alanlari ihtiva eder. Doku kistik olabilir ve çogunlukla
    jelatinoz gorunumdedir.
    Histolojik olarak tumorler yogun tabakalar halinde duzenlenmis uç tip hucreden
    olusurlar. Yuvarlak nukleuslu, dar sitoplazmali, orta boy esas hucreler
    çogunluktadir. Bu hucrelerin arasina dagilmis olarak, bazan kuçuk kumeler
    olusturan, lenfosit benzeri, kuçuk ve yuvarlak nuveli hucreler bulunur. En az
    gorulen hucre tipi de çapi 100 mikrona kadar ulasan dev hucrelerdir. Odematoz
    tumorlerde hucreler daha buyuk adalar halinde gruplanir veya trabekuler ve bez
    benzeri yapilar olustururlar. Tumor tubuller uzanir fakat bu intratubuler
    gelisim karsinoma in situ ile karistirilmamalidir; spermatositik seminomda
    karsinoma in situ asla bulunmaz. Spermatositik seminomlar hiçbir zaman seminom
    disi germ hucre tumorleriyle kombine olmazlar. Ancak son zamanlarrda igsi
    hucreli sarkomatoz doku ve rabdomyosarkom ile garip bir beraberlik
    tanimlanmistir120. Bu sarkomatoz elemanlar aaaastaz yapma egilimindedir ve olume
    sebep olabilirler.


    Klinikopatolojik korelasyonlar.
    Germ hucre tumorlerinin klinik onemi en çok 20-50 yas grubundadir ve bu da
    erkekleri en verimli çaglarinda etkiler. Ancak kemoterapideki buyuk ilerlemeler
    daha onceleri sifa saglanamaz olan tumorleri de simdi testisin seminom disi germ
    hucre tumorlerindeki 5 yillik sagkalim oranlari olan %90'lara ulastirmistir.
    Onceleri bu oranlar sadece radyosensitif olan seminomlarda elde
    edilebilmekteydi.
    Prognoz, tani kondugu andaki tumor veresine ve tumorun tedaviye cevabini
    belirlemede kullanilan diger çok degiskenli analizlere dayanir. Embriyonel
    karsinom komponentinin miktarinin histolojik olarak belirlenmesinin prognostik
    degeri vardir. Tum testis tumorleri ayni yolla aaaastaz yaparlar, tipik olarak
    iliak, periaortik abdominal ve nihayet mediastinal lenf nodullerine ulasirlar.
    Primer tumorun cerrahi olarak çikarilmasini takiben kombine kemoterapi ve
    tumorun testis disina ilerledigi vakalarda aaaastazlara rezeksiyon uygulanir.
    Testise sinirli primer tumorler sadece cerrahi olarak çikarilarak tedavi
    edilirler. Bebeklerde ve 4 yas alti çocuklarda tumor cerrahi olarak
    çikarildiginda prognoz mukemmeldir ve kemoterapiye ihtiyaç duyulmaz. Genel
    kuralin istisnalari olsa da ayni kural benign teratomlar ve spermatositik
    seminomlar için de geçerlidir.


    aaaa kord stromal tumorler

    Ozellesmis gonadal stroma tumorleri arasinda Leydig hucre tumorleri, Sertoli
    hucre tumorleri ve granuloza hucreli tumorler bulunur. Tum testis tumorlerinin
    %2-3 kadarini Leydig hucre tumorleri, %1'ini de Sertoli hucre tumorleri
    olusturur; testiste granuloza hucreli tumorler çok nadirdir.


    Leydig hucre tumorleri.
    Leydig hucre tumorleri Leydig hucrelerine benzeyen tumorlerden olusur ve
    hormonal yonden aktif olabilirler. Bu tumorler her yasta gorulur fakat en sik
    30-60 yas arasinda olurlar. Leydig hucre tumorlerinin %20 kadari çocuklarda
    gorulur. Puberte oncesi erkek çocuklarda Leydig hucre tumorleri tum testis
    tumorlerinin %4-7'sini olusturur.
    Tumorlerin çapi 0.5 ile 10 cm arasinda degisir ve genellikle duzgun sinirli,
    kahverengimsi sari renkli, sert, çevre testis parankiminden keskin sinirli
    olurlar. Vakalarin %15'inde tunica albuginea veya rete testise uzanma olabilir;
    malign tumorlu hastalarda aaaastazlar bulunabilir.
    Histopatolojik olarak, Leydig hucre tumorleri normal Leydig hucrelerini andiran
    iyi diferansiye polihedral hucrelerden olusurlar. Bu hucrelerin yuvarlak
    nukleuslari ve iyi gelismis eozinofilik granuler sitoplazmalari bulunur. Yag
    vakuolleri ve lipofussin graaaaaeri siktir. Tipik Reinke kristalleri nadir
    gorulur ve tumorlerin sadece uçte birinde bulunur. Tumor hucreleri bazan tumore
    anjiyomatoz gorunum verecek kadar hipervaskuler tabakalar veya trabekulalar
    içinde bulunurlar. aaaastaz yapan ve malign gorunumlu tumorlerde bile çok az
    mitotik figur gorulur. Buyuk ya da multipl nukleuslu anaplastik hucreler
    bulunabilir. Leydig hucre tumorlerinin çogu benign, %10 kadari da maligndir.
    Malignite için histolojik kriterlere guvenilmez, tumorun malign oldugunu
    gosteren tek bulgu aaaastatik lezyonlarin bulunmasidir.
    Leydig hucre tumorleri genellikle hormonal olarak aktiftir ve semptomlarin ne
    sekilde olacagi tumor hucreleri tarafindan salgilanan hakim hormon tipine
    baglidir. Puberte oncesi erkek çocuklarda androjen yapan tumorler erken
    puberteye ve makrogenitozomiye sebep olurken eriskin erkeklerdeki hormonal
    aktivite sessiz olabilir. Eriskinlerde ostrojen yapan tumorler jinekomasti ve
    diger feminizasyon bulgularina sebep olurlar.


    Sertoli hucre tumorleri.
    Sertoli hucre tumorleri eriskin veya fetal Sertoli hucrelerine benzeyen
    hucrelerden olusurlar. Bu tip tumorler nadirdir, tum testikuler tumorlerin %1
    kadarini olustururlar. Tum yaslardaki erkek çocuk ve eriskinlerde gorulurler.
    Klinik olarak benign veya malign olabilirler. Sertoli hucre tumorleri birkaç
    histolojik yapi gosterebilir. Hucreler çogu kez tubulleri doser ("Pick'in
    tubuler adenomu" ) veya kordonlar olusturur. Kalsifiye olan buyuk hucreli
    Sertoli hucre tumorleri denilen sekil, belirgin kalsifikasyon odaklari gosteren
    fibroz doku ile çevrelenmis buyuk hucrelerden meydanha gelir. Skleroze olan
    Sertoli hucre tumorleri yogun bir stroma içine gomulu Sertoli hucre kordon ve
    tubullerinden meydana gelir. Overin anormal tubullu aaaa kord tumorlerine
    benzeyen Sertoli hucre tumorleri Peutz Jeghers sendromu olan hastalarda gorulur.
    Sertoli hucre tumorlerininyaklasik %10'u maligndir. Boyle tumorler histolojik
    olarak pleomorfik ve anaplastik hucrelerden olusur ve lokal invazyon, aaaastaz
    egilimleri vardir130.


    Granuloza hucre tumorleri.
    Granuloza hucre tumorleri nadirdir ve testiste iki sekilde gorulurler: juvenil
    ve eriskin granuloza hucre tumorleri. Bu tumorler histolojik olarak, daha sik
    gorulen overdeki karsiliklarina benzer. Juvenil granuloza hucre tumorleri aaaa
    kord anormalligi bulunan çocuklarin gonadlarinda gorulur. Bu tumorler genellikle
    benigndin fakat birkaç malign ornek bildirilmistir.


    Mikst germ hucre stromal tumorler

    Gonadoblastomlar disgenetik gonadlarda ortaya çikan, germ hucreleriyle aaaa kord
    hucrelerinin organoid bir tarzda diziliminden olusan tumorlerdir. Bazilarina
    gore genetik bir malformasyon, bazilarina gore ise bir tumor olarak kabul edilen
    bu lezyonun bulundugu her kiside bir Y kromozomu vardir. Stromal hucrelerin
    Leydig ve Sertoli hucrelerinden olustuklari kabul edilir. Gonadoblastomlardan
    çok duenli malign tumorler gelisir. Bu yuzden gonadoblastomlar preinvazif
    lezyonlar olarak tedavi edilmeli ve taninir taninmaz çikarilmalidirlar.
    Eriskin testisineki mikst germ hucre stromal tumorler daha çok ayni isimli over
    tumorlerine benzeyen nadir lezyonlardir. Bunlara kromozom bozukluklari eslik
    temez ve malign degildirler. Histolojik olarak uç tarz tarimlanabilir:
    trabekuler, tubuler ve solid. Bu tumorler germ hucrelerine ek olarak stromal
    hucre de ihtiva ederler. Bu hucrelerin tabiati tam olarak belirlenememistir
    ancak gerçekte Sertoli hucresi olduklarina dair bulgular vardir. Bu tip
    tumorlerin hepsi benign seyreder.


    Spesifik olmayan stromanin tumorleri

    Yag hucreleri, kapillerler, duz kas hucreleri veya çizgili kas hucrelerinen
    olusan benign veya malign mezensimal tumorler testis ve epididimiste ya da
    spermatik kordda bulunabilirler. Bu tumorler vucudun diger kisimlarindaki ayni
    isimli lezyonlar gibidirler.


    Nadir lezyonlar

    Peritestikuler dokuda kistler, hamartomlar ve embriyonik kistler bulunabilir,
    bunlar da gerçek neoplazmlarla karistirilabilirler. Rete testisin kistik
    displazisi çocuklarda skrotum içi kitle seklinde gorulebilen bir gelisim
    anomalisidir. Eriskinlerde testis hilusunda tubulopapiller yapilar seklinde rete
    testis adenomatoz hiperplazisi gorulebilir.
    Rete testis karsinomu 40 yas uzeri erkeklerde gorulen nadir bir testis
    tumorudur. Bildirilen 50 kadar vaka bulunmaktadir. Bu malign tumorler normal
    rete testis içinde dallanan, anastomoz yapan papiller ve tubuler ozelliklere
    sahip olabilirler. Tumor hucreleri glomerul benzeri yapilar da olusturabilir ve
    kalsifikasyonlar siktir. Maalesef bu tumorlerin aaaastatik adenokarsinomlardan
    ayirdedilmesi guçtur.
    Testisten kaynaklanan karsinoid tumorler de bildirilmistir. Bunlarin %25 kadari
    teratomlarla birlikte oldugundan bu lezyonlar germ hucre tumorlerinin turevleri
    olarakkabul edilirler. Diger tumorlerin kesin kokeni belli degildir. Skrotumda
    primitif noroektodermal tumorler ve bebekligin melanotik noroektodermal tumoru
    de bulunmustur. Bu lezyonlar diger lokalizasyonlu benzerlerinin aynidir.


    aaaastatik neoplazmlar

    Testise aaaastaz sik degildir. Testisin en sik sekonder tumorleri urogenital
    sistemin, ozellikle prostatin ve barsaklarin lenfoma ve karsinomlari ile malign
    melanomlardir.


    Epididimis, tunica vaginalis ve spermatik kord tumorleri

    Epididimis, tunica vaginalis ve spermatik kord tumorleir epitelyal ve stromal
    komponentlerden olusabilir. Bunlar nadir olup butun skrotum içi tumorlerin
    yaklasik %5'ini olusturur.

    Mezotelyal tumorler

    Adenomatoid tumor. Adenomatid tumorler en sik gorulen paratestikuler tumorler
    oluptum epididimal neoplazmlarin uçte birini olustururlar. Vakalarin %20'si
    testis paarankimi içinde bulunur. Bu tumor mezotelyoma, lenfanjiyoma ve
    adenomyoma gibi çesitli isimlerle de bilinir. Ultrastrukturel ve
    immunohistokimyasal veriler bu tumorlerin mezotelyal kokenini desteklemektedir.
    "Mezotelyoma" adinin verecegi yanlis anlamalar nedeniyle adenomatoid tumor adi
    tercih edilmelidir.
    Adenomatoid tumorlerin çogu asemptomatiktir ve tesadufen bulunurlar. Gross
    olarak kuçuk, sert, grimsi beyaz noduller seklinde gorulurler, çaplari birkaç
    mm'den 6 cm'ye kadar olabilir. Bu tumorler histolojik olarak çok miktardaki bag
    doku stroma içinde kordon ya da kumeler tarzinda dizilen epitelyal hucrelerden
    meydana gelirler. Epitelyal hucreler kubik, uzun silindirik ya da duzlesmis
    olabilir ve çogu vakuolludur. Solid, tubuler, kanalikuler, pleksiform ve
    anjiyomatoid gibi degisik sekilleri tanimlanmistir. Epitelyal ve stromal
    komponentlerin karisik oldugu tumorlerde fibroblastlar, duz kas hucreleri ve
    myofiboblastlar çogunluktadir ve primer desstek doku tumorleriyle
    karistirilabilirler. Genellikle stromada lenfosit ve plazma hucreleri bulunur
    fakat bazan bu hucreler tumorun epitelyal kisimlarini gizleyerek tani
    problemlerine sebep olurlar. Ancak yine de adenomatoid umorlerin çogu kolayca
    taninir. Klinik olarak benigndirler.
    Tunica vaginalisin malign mizotelyomasi. Tunica vaginalisin malign mezotelyomasi
    benign adenomatoid tumorlerin malign karsiligidir. Bu tumorler tunica vaginalisi
    doseyen mezotel hucrelerinden kaynaklanirlar ve morfolojik olarak daha sik
    gorulen plevral ve abdominal mezotelyomalar gibidirler ancak bunlarin çogu
    asbestoz ile iliskisizdir.Tunica vaginalisin mezotelyomalari çogu kez
    papillerdir ve epididimisin papiller kistadenomlarindan ayirdedilemeyebilir.

    Noduler ve diffuz fibroz proliferasyon.
    "Noduler ve diffuz fibroz proliferasyon" tabiri testis ve epididimis yuzeyinde
    ve testisin zarlarinda, fibroz noduller seklinde kendini gosteren bir çesit
    garip fibroblastik lezyonu içine almak uzere one surulmustur. Bu lezyonlar
    ayrica noduler vaginalitis, psodofibromatoz periorsit ve fibroz psodtumorler
    gibi çesitli adlarla da bilinirler. Bu lezyonlarin tabiati tam olarak
    anlasilamamistir. Bazi vakalarda travma hikayesi olmasi bu lezyonlarin
    neoplastik olmaktan çok reaktif olabilecegini dusundurmektedir. Noduler ve
    diffuz fibroz proliferasyon histolojik olarak fibroblastlar, myofibroblastlar ve
    çesitli kronik inflamatuar hucrelerin bulundugu yogun bir kollajenoz matriksten
    olusur. Karistirilabildikleri fibroz mezotelyomalarin aksine malignite veya
    epitelyal diferansiasyona ait bir bulgu gostermezler.

    Epididimisin epitelyal lezyonlari.
    Epididimis epitelinin tumorleri nadirdir. Benign ya d amalign olabilirler.
    Papiller kistadenom içi seroz ya da musinoz bir siviyla dolu papiler katlanti ve
    kistik mesafeleri bulunan benign bir tumordur. Von Hippel Lindau sendromu
    bulunanlarda daha sik goruldukleri ve vakalarin uçte birinde lezyonlarin iki
    tarafli oldugu bildirilmistir. Bu tumorler benigndir fakat iy idiferansiye
    adenokarsinomlar ya da papiller mezotelyomalardan ayirdedilmeleri gerekir.
    Epididimiste seroz veya musinoz adenokarsinomlar, adenomlar veya sinirda
    tumorler seklinde siniflandirilan Mullerian tip tumorler de tanimlanmistir. Tani
    genellikle bir baska yerden aaaastazin ekarte edilmesi ve daha sik gorulen over
    karsiliginda oldugu gibi tipik ozelliklerin varligiyla konur. Bazilari malign
    olmak uzere skrotum içinde skrotum içinde Brenner tumorleri de
    bildirilmistir153.

    Spermatik kord tumorleri.
    Spermatik kord tumorlerinin çogu epitel kokenli degildir. Lipom en sik gorulen
    benign, rabdomyosarkom da en sik gorulen malign tumordur. Malign tumorler
    çocuklarda daha siktir. çocuklardaki skrotal rabdomyosarkomlar genellikle
    mbriyonel tipte olur. Kombine cerrahi ve kemoterapiye iyi cevap alindigi
    bildirilmistir, uzun donem sagkalim oranlari %80 civarindadir.

    Doc.Dr. Olgun KONTAS Erciyes Universitesi Tip Fakultesi Patoloji Anabilim Dali-
    KAYSERI
    Medical and Paramedical Site of Dr. Olgun KONTAS




    PENIS VE SKROTUM
    Skrotum testis ve eklerini içerir, penis ise esas cinsel birlesme organidir.
    Penis, merkeze yerlesmis bir uretra ile bunun çevresinde corpus cavernosum'lari
    olusturan erektil dokulardan meydana gelir. Uretranin proksimal kismi degisici
    epitelle doselidir, terminal kisminda ise yassi epitel bulnur. Glans keratinize
    olmayan çok katli yassi epitel ile ortuludur, penis govdesi ve skrotumdaki çok
    katli yassi epitel ise keratinizedir.


    Gelisim anomalileri

    Penis ve skrotumun gelisim anomalileri izole veya urogenital sistemdeki diger
    anomalilerle birlikte ve anormal cinsel diferansiasyon basligi altinda olabilir.
    Bu varyasyonlar penil agenezis (aphallia) gib iagir ya da kuçuk penis
    (micropenis), lateral ve dorsal penis egriligi gibi hafif bozukluklar seklinde
    gorulebilir.
    En sik penis anomalisi fimozis' tir. Bu konjenital bozuklukta sunet derisi
    ucundaki delik dardir ve sunnet derisi glans penis uzerinden geri çekilemez. Bu
    durumun sunnetin yaygin olarak uygulandigi yerlerde onemli olmadigi açiktir.
    Retrkte olmus ancak eski yerine dondurulemeyen sunnet derileri için parafimozis
    tabiri kullanilir. Fimozis enfeksiyon gelisimine bir yatkinlik olusturur ve
    enfeksiyon sunnet derisi ndeki deligin sinirda oldugu vakalarda akut semptomlara
    yol açabilir. Parafimozis dolasim bozukluklarina ve penis nekrozuna
    ilerleyebilir.
    Hipospadias uretranin normalde disa açilmasi gereken yerden daha ventrale
    açilmasi iken epispadias uretranin penisin dorsumuna açilmasina verilen isimdir.
    Hipospadias insidansi yenidogan erkek bebeklerde %0.3-0.5 arasinda iken,
    epispadias daha nadirdir (1:100,000). Uretranin hipospadias seklinde disari
    açilmasi anteror (%65), govde ortasi (%15) ve posterior (%20) seklinde
    siniflandirilabilir. Hasta çocuklarda iseme problemleri ve eger defekt cerrahi
    olarak duzeltilmezse ileride ejekulasyon bozukluklarina yol açar.
    Skrotal anomaliler tipik olarak fetal labioskrotal katlantilarin orta hattaki
    fuzyonunun tam olmayisindan kaynaklanir. Bunlar çesitli interaaaaualite
    formlarinda siktir.


    Mekanik travma ve hemodinamik bozukluklar

    Penisin çesitli mekanik travmatik lezyonlari bilinmektedir. Dogrudan fizik
    etkiyle veya kesici aletlerle penis veya tum skrotumun avulsiyonu olabilir,
    peniste kismi veya total amputasyon gorulebilir. Kunt travmalar sonucunda penis
    laserasyonlari, rupturleri ve hemorajik lezyonlari gelisebilir.
    Priapism , korpus kavernosumdan kan akisinin tikanmasina bagli olarak devamli
    ereksiyon, penis konjesyonu ve agri ile kendini gosteren bir lezyondur.
    Genellikle glans etkilenmez. Losemi, hiperviskozite sendromlari ve damar içi
    pihtilasmanin bir komplikasyonuolarak ortaya çikar ve penis venlerinin
    trombozuna eslik edebilir. Vakalarin %40'inda idyopatiktir.


    Inflamasyon

    Penis inflamasyonu genellikle uretra ve glans mukozasinda gorulur
    (balanopostit). Enfeksiyonlar cinsel temasla veya kirli el, orogenital temas,
    kirli su ve giysiler araciligiyla bulasabilir. çesitli penis inflamasyonlarinin
    detayli bir incelemesi Cubilla ve ark.nin yeni bir çalismasinda yayinlanmistir.


    Cinsel yolla bulasan hastaliklar

    Gonore tipik olarak mukopurulan, eksudali bir uretrite yol açar. Sifiliz' in
    primer lezyonu olan sert sankr tipik olarak glans peniste yerlesir. Ilk bulgu
    tabaninda akut ve kronik iltihabin bulundugu bir ulserdir. Kan damarlari
    etrafinda tipik olarak plazma hucre infiltrasyonu gorulur. Haemophilus ducrei'
    nin sebep oldugu sankroid ilk olarak glans, penis govdesi veya sunnet derisinde
    ulserlerle kendini gosterir. Ulserler nekrotiktir ve kolay kanarlar. Bu nedenle
    sifilizin "sert" ulserlerinin aksine buradaki ulserler "yumusak" olarak
    anilirlar. Ulser histolojik olarak birkaç tabaka gosterir: yuzeyde fibrin ve
    polimorf nuveli lokositlerle karisik bir nekrotik tabaka; bunun altinda tromboze
    damarlarin bulundugu bir granulasyon dokusu zonu; ve yogun lenfositlerle plazma
    hucresi infiltrasyonundan olusan bir kronik inflamasyon tabakasi. Chlamydia
    trachomatis enfeksiyonlarindaki baslangiç semptomlari papuller veya ulserler ile
    lenfogranuloma venereum'un tipik lenf nodu buyumesi veya daha sik olarak hafif,
    spesifik olmayan bir uretrit ve balanit seklindedir. Herpes virus enfeksiyonlari
    tipik olarak glans uzerinde vezikuler lezyonlar olusturur. Humah papilloma virus
    enfeksiyonlari yassi kondilomlar ya da condyloma accuminatum olusumuyla
    sonuçlanir.


    Enfeksiyoz olmayan inflamatuar lezyonlar

    Penis govdesi ve skrotumdaki subkutan noduller sklerozan lipogranuloma' nin
    (paraffinoma) gostergesidir. Bu muhtemelen kozmetik amaçia enjekte edilen
    parafine karsi gelisen reaksiyonlari gosterir. Histolojikolarak, dokuda fibrozis
    ve doku takibi sirasinda eriyen lipide bagli olarak gelisen çok sayida vakuol
    gorulur.
    Penisin plastik endurasyonu (Peyronie hastaligi) nedeni bilinmeyen bir
    fibromatozis çesididir. Lezyon penis govdesinin Buck fasyasini tuttugu için
    ereksiyonda agri ve deformiteye sebep olur. Histolojik olarak penis lezyonlari
    palmar fibromatozisteki gibi (Dupuytren kontrakturu) diger fibromatozis
    lezyonlarina benzer ve birlikte de olabilirler. Prolifere olan fibroblastlar ve
    yogun kollagenize stromaya ek olarak kalsifikasyon gelisebilir hatta kemik disi
    kemik olusumu gorulebilir.
    Balanitis xerotica obliterans glans ve sunnet derisi epidermisinin atrofisi ve
    alttaki bag dokusunda bant tarzinda lenfositik infiltrasyon ile karakterizedir.
    Vulvadaki liken sklerousa karsilik gelir.


    Neoplazmlar
    Penis neoplazileri glans ve sunnet derisi mukozasindan, govdedeki deriden, penil
    uretradan ve daha seyrek olarak govdedeki mezensimal elemanlardan kaynaklanir.


    Benign lezyonlar

    Condyloma acuminatum en çok glans ve sunnet derisinde yerlesen HPV'nin
    olusturdugu bir papillomdur. Soliter veya multipl lezyonlar olusturabilir.
    Lezyonlarin çapi 1 ilâ 10 mm arasinda, parlak ve ten rengi papuller seklinde ya
    da sigil gibi kabarikliklar seklindedir. Kuçuk ve yassi lezyonlar fizik
    muayenede gozden kaçabilir. Histolojik olarak papillomatozis, hiperkeratoz ve
    parakeratoz vardir. Yuzeydeki keratinositler tipik olarak sitoplazmalarinda
    vakuolizasyon gosterirler. Bu lezyonlardaki HPV immunohistokimyasal veya in situ
    hibridizasyon metodlariyla gosterilebilir. HPV nin 6 ve 11 numarali serotipleri
    daha çoktur. Kondilomlar çikarldiktan sonra tekrarlama egilimindedir fakat
    kansere donusmezler.
    Genç erkeklerde gorulen bir hastalik olan bowenoid papulosis çok sayida yassi
    lezyonlarla karakterizedir. Glanstaki yassi veya hafifçe kabarik lezyonlarin
    çapi birkaç mm, rengi de pembe kirmizi-kahverengi arasindadir. Histolojik olarak
    akantoz, hiperkeratoz, fokal hipergranuloz, yuzeydeki keratinositlerde
    vakuolizasyon vardir. Epitelin daha ustteki tabakalari duzenli maturasyon
    gosterir, ancak arada seyrek hiperkromatik, displastik ve irreguler hucreler
    bulunur. Fakat bu atipik keratinositlerin tum epitel kalinligi boyunca olmayisi,
    lezyonu karsinoma in situdan ayirir.
    Lezyonlara sebep olan HPV, immunohistokimyasal ve in situ hibridizasyon
    metodlaryla tesbit edilebilir. Dusuk riskli 6, 11, 31 ve 33 no.lu HPV
    serotipleri yaninda bowenoid papulosis siklikla HPV'nin yuksek risk tasiyan 16
    ve 18 serotipleriyle de birlikte olur. Ancak lezyonlarin çogu kendiliginden
    geçer ve muhtemelen kanserin dogrudan oncusu degildirler.


    Premalign lezyonlar

    Queyrat eritroplazisi histolojik olarak karsinoma in situya karsilik gelen pembe
    renkli yassi bir glans lezyonudur. Epidermis kalinlasmis olup, hiperkeratoz,
    parakeratoz ve papillomatoz gosterir. Uzamis rete ridgelerde kronik iltihap
    hucreleri bulunur. Epitelin tum tabakalarinda atipik ve displastik hucreler
    gorulur fakat bazal membrandan asagi invazyon olmaz.
    Bowen hastaligi da bir karsinoma in situ olup, plak tarzinda bir lezyon olarak
    gorulur fakat glans yerine penis govdesindeki deride yerlesir. Histolojik olarak
    derinin diger bolgelerindeki karsinoma in situ gibidir.


    Penis karsinomu

    Penis karsinomu tum urogenital kanserlerin %2-5 kadarini olusurur ve
    erkeklerdeki tum malign tumorler arasinda %1'den azdir. Amerika Birlesik
    Devletleri ve Bati Avrupa'da oldukça nadirdir fakat dunyanin diger kisimlarinda
    en sik malign tumorler arasinda yer alir. Guney Amerika'daki bazi ulkelerde
    erkek malign tumorlerinin %10-12'sini olusturur.

    Etyoloji ve Patogenez.
    Penis karsinomu sebeplerinin arastirilmasi sunnetin koruyucu etkisi oldugunu ve
    HPV'nin muhtemel iliskisini ortaya çikarmistir. Sunnetli erkeklerde penis
    karsinomu nadirdir ve sunnet olmayanlarda daha sik gorulur. Sunnet derisinin
    bulunmayisinin koruyucu rolu olduguna inanilir. Sunnet derisinin neoplaziyi
    nasil baslattigi bilinmemektedir fakat sunnet derisi altinda biriken smegma adi
    verilen sivi enfeksiyonlarla potansiyel karsinojen maddelere donusuyor olabilir.
    HPV'nin 16 ve 18 numarali serotipleri penis karsinomu vakalarinin en az uçte
    ikisinde bulunmaktadir. HPV'nin olusturdugu servikal lezyonu olan kadinlarin
    eslerinde penis dokusunda HPV tesbit edilebildiginden kansinojenik virusun bir
    venereal hastalik gibi bulasmasi mumkundur.

    Patoloji.
    Penis karsinomlarinin hemen tumu yassi hucreli karsinomdur. Yuzeyel yayilan,
    noduler, ulseratif, verrukoz ve multisentrik gibi birkaç alt tip tarif
    edilmistir. Karsinomlarin çogu soliterdir ve vakalarin %80'inde tani ondugu anda
    vertikal gelisim invazyonu bulunur. Buschke Lowenstein tumoru olarak bilinen
    verrukoz karsinom ve multifokal karsinomlar nadirdir.
    Histolojik olarak tumorler diferansiasyon derecelerine gore ayrilirlar. Iyi
    diferansiye, keratinize tumorler çogunluktadir. Tumorlerin histolojik derecesi
    prognozu belirlemede faydali olabilir. Asiri buyukluklerine ragmen verrukoz
    karsinomlar sadece lokal olarak invaziftirler. Bu tumorler aaaastaz yapmaz ve
    prognozlari çok iyidir.

    Prognoz.
    Penis karsinomu olan hastalardaki prognoz primer olarak tumorun yayilim miktari
    ve klinik evreye baglidir. Penis karsinomu eriskin erkeklerde gorulur ve sikligi
    yasla birlikte yukselir. Hastalarin yaklasik yarisinda imqlk tani aninda
    inguinal aaaastatik lenf nodulleri bulunur. Radyasyon ve kemoterapiyle kombine
    cerrahi tedavi, klinik olarak lenf dugumu aaaastazi olmayan hastalarda tumoru
    ortadan kaldirmada basarilidir, ancak bu hastalarin %20'sinde lenf nodullerinde
    histolojik aaaastazlar bulunur. Tumor lenf dugumlerine yayildigi zaman tam sifa
    nadirdir. Yine de çok yonlu tedavi ile tedavi sonrasi 5 yillik sagkalim orani
    %55'tir.


    Diger malign tumorler

    Yassi hucreli karsinom disinda penisin diger malign tumorleri nadirdir. Ancak
    yine de sporadik melanom, bazal hucreli karsinom, Kaposi sarkomu vakalari
    bildirilmistir. Penise aaaastaz nadirdir.


    Skrotum tumorleri

    Sir Percival Pott 1775'te baca temizleyicilerinde skrotum kanserini tarif etmis
    ve bu çevresel sartlarin sebep olabildigi belgelenen ilk kanser olmustur. Uygun
    profilaksi nedeniyle baca temizleyicilerinde skrotal kanser artik per
    gorulmemekte ve genel olarak toplumda da oldukça seyrekrastlanmaktadir.
    Skrotumun tum kanser vakalari yassi hucreli karsinomlardir. Diger tumorler çok
    nadirdir. Bu bolgede bugune kadar alti melanom bildirilmistir.


    Doc.Dr. Olgun KONTAS Erciyes Universitesi Tip Fakultesi Patoloji Anabilim Dali-
    KAYSERI
    Medical and Paramedical Site of Dr. Olgun KONTAS



    PROSTAT VE VEZIKULA SEMINALISLER

    Doc.Dr. Olgun KONTAS Erciyes Universitesi Tip Fakultesi Patoloji Anabilim Dali-
    KAYSERI
    Medical and Paramedical Site of Dr. Olgun KONTAS




    PROSTAT


    Normal prostat


    Embriyoloji

    Prostat, gebeligin uçuncu ayinda, urogenital sinus içinde, epitelyal tomurcuklar
    seklinde ortaya çikar. Bu olayda stroma, testosterona ihtiyaç olan
    dihidrotestosterona çevirerek uyarici bir rol oynar.


    Zonal anatomi

    Prostat anatomisi incelenirkenuretra bir referans noktasi olarak alinir.
    Prostatik uretranin merkezinde bulunan 35 'lik egim uretrayi birbirine esit
    proksimal ve distal segmentlere ayirir. Uretral egimin arka duvarindan kabaran
    verumontanum, distale dogru crista urethralis'i olusturan bir hat çizer. Prostat
    duktuslarinin çogu ve ejekulator kanallarin buyuk kismi distal prostatik
    uretranin bu bolgesine açilirken, kuçuk periuretral bezlerin duktuslari tum
    uretra boyunca açilirlar. Verumontanum'un hemen proksimalinde bulunan, mullerian
    kanalin bir kalintisi olan utricle, 0.5 cm uzunlugunda, epitelle doseli kuçuk
    bir kor kese seklindedir. Uretra ve buyuk periuretral prostat duktuslari,
    uzerlerinde tek sirali luminal salgi yapici hucrelerin bulundugu belirgin bir
    urotelyum ile doselidir. Tum uretraya çepeçevre bir kas tabakasi sarar,
    proksimalde retrograd ejekulasyona mani olan bir preprostatik duz kas sfinkteri
    ile distalde isemenin kontrolunde onemli olan apeksteki çizgili ve duz kaslarin
    olusturdugu bir sfinkter de bulunur.
    Prostat belirgin uç zondan olusur: periferal zon, merkezi zon ve geçis zonu.
    Periferik zon prostatin yaklasik %70'ini olusturur ve prostatik intraepitelyal
    neoplazi ile karsinomun en sik goruldugu yerdir. Periferik zondaki bezler,
    kuçuk, yuvarlak ve basit olma egilimindedirler, duz kas ve kollagenden olusan
    gevsek bir stroma içinde bulunurlar. Prostatin rektal yoldan parmakla yapilan
    muayenesi sirasinda genellikle sol ve sag "lob"lar ele gelir. Bu bulgu periferik
    zonu sol ve sag yarilar olmak uzere ortadan ikiye ayiran bir orta hat olugunun
    hissedilmesinden kaynaklanir. Merkezi zon prostatin yaklasik %25'ini olusturur,
    tum prostatin tabanini ve ejekulator kanalari içeren koni biçimli bir alandir.
    Merkezi zondaki bezler buyuk ve karmasik olma egilimindedirler, lumen içine
    uzantilar, papiller katlantilar, bazan prostatik intraepitelyal neoplaziyi
    andiran epitel koprucukleri ve kribriform gorunumde bezler olustururlar.
    Epitelin stromaya orani diger bolgelere gore merkezi zonda daha yuksektir ve
    stroma birbirini kesen siki duz kas demetlerinden olusur. Geçis zonu normal
    prostatin en kuçuk kismi olup, %5 kadar yer tutar, fakat benign prostatik
    hiperplazi nedeniyle anterior fibromuskuler stroma ile beraber bubuyebilir ve
    massif bir hal alabilir. Bu durumda prostatin diger kisimlarindan genis
    olabilir. Geçis zonunun bezleri kuçuk, basit ve yuvarlak oma egiliminidedirler
    ve periferik zonun gevsek stromasindan farkli siki bir stroma içinde yer
    alirlar. Merkezi ve periferik zonlar siklikla dis prostat veya "geçis disi zon"
    olarak isimlendirilirken, geçis zonu ve anterior fibromuskuler stromaya da çogu
    kez beraberce iç prostat adi verilir.
    Prostatin kapsulu içte bir duz kas tabakasi ile dista kollagen bir kiliftan
    olusur, bunlarin birbirine orani farkli sahalarda degisir. Apekste bez
    elemanlari seyreklesir ve kapsul çok belirgin olmayan bir fibroz bag doku, duz
    kas ve çizgili kas karisimi haline gelir. Sonuç olarak, prostat kapsulu belli
    ozellikleri olan ve iyi belirlenis bir anatomik yapi degildir.
    Prostatin sinirleri posterolateral kenar boyunca, apeksten tabana dogru giden
    bir çift norovaskuler demetle tasinir. Radikal prostatektomi sirasinda bu
    yapilar korundugu takdirde aaaauel yetenek saglam kalabilir. Otonom gangliyonlar
    da bu damar sinir paketine yakin olarak kumelenirler ve buradan kaynaklanan
    kuçuk sinir demetleri prostat yuzeyinde dallanarak kapsulden içeri girer,
    prostat içinde yaygin bir sinir agi olusturur; bu sinir agi siklikla duktus ve
    asinus duvarlariyla yakindan iliskilidir. Nadir de olsa benign bezler de bu
    mesafede bulunabileceginden, perinoral mesafe invazyonunu kanser tanisinda bir
    olçu olarak degerlendirirken dikkatli olmali kesin olarakkabul etmemelidir.
    Prostatin kanlanmasi internal iliyak arterin dallarindan biriyle saglanir.
    Dogrudan prostatik pleksusa dokulen venler ve kapsul içinde asiri derecede
    dallanan bir ag vardir. Venoz dolasim internal iliyak vene dokulur. Prostatin
    lenfatikleri oncelikle internal iliak lenf nodullerine, daha az olarak da
    eksternal iliyak ve sakral lenf nodullerine gider.
    Cowper bezleri, bir çift, kuçuk, bulbomembranoz uretral bezdir; biyopsi
    orneklerinde prostat karsinomuyla karistirilabilirler. Bu bezler genis apikal
    musinoz sitoplazmali, sitolojik olarak lapa lapa gorunumdeki hucrelerle doseli,
    sikica biraraya gelmis uniform asinuslerden olusurlar. Nukleuslari belirsizdir.
    Cowper bezlerinin karsinom çok nadirdir ve tumor hucrelerinde belirgin
    anaplaziyle karakterizedir.


    Histoloji

    Glanduler prostatin epiteli uç temel hucre tipinden olusur.
    Salgi yapici luminal hucreler
    kubik ile silindirik arasi sekilli, soluk ile seffa farasi gorunumde
    sitoplazmalidirlar. çok dusuk proliferatif aktiviteleri olmasina karsilik bu
    hucreler prostat spesifik antijen (PSA), prostatik asit fosfataz (PAP) ve az
    miktarda da musin uretirler. Prostatin
    bazal hucreleri
    bezin periferinde, bazal membran uzerine yerlesen, duzlesmis, belirsiz bir
    tabaka olusturur. Yuksek derecede proliferatif aktiviteye sahip bu hucrelerin,
    salgi yapici hucre tabakasini olusturan kok hucreler olduklarina inanilir. Bazal
    hucreler 34-b-E12 klonu gibi yuksek molekul agirlikli keratinlerle selektif
    olarak isaretlenirler ve bu ozellik atrofi gibi bazal hucre tabakasinin
    korundugu benign glanduler olaylari, bazal hucre tabakasinin bulunmadigi
    adenokarsinomlardan ayirdetmede yardimcidir. Bazal hucrelerde PSA, PAP ve musin
    bulunmaz ya da çok azdir.
    Noroendokrin hucreler
    prostatik epitelde en az bulunan hucre tipidir ve rutin hematoksilen eozin
    kesitlerinde evvelve Paneth hucresi benzeri degisiklik denilen eozinofilik
    graaaaau buyuk hucreler disinda belirgin olarak gorulmezler. Fonksiyonlarinin
    bilinmemesine karsilik, noroendokrin hucreler baska organlarda da oldugu gibi
    buyume ve gelismede bir endokrin-parakrin duzenleyici olarak rol oynarlar ve
    hucre gelisimi ile çogalmasini duzenleyen birçok noropeptid içerirler. Androjen
    kesme tedavisi normal veya neoplastik prostattaki noroendokrin hucrelerin sayi
    ve dagilimini etkilemez gibi gorunmektedir6. Noroendokrin hucrelerin hem PSA hem
    de androjen reseptorlerini beraberce bulundurmalari prostattaki epitelyal ve
    noroendokrin hucrelerin ortak bir hucre kokeni olabilecegine isaret eder.
    Noroendokrin hucrelerin tercih ettikleri yerlesim yeri benign pulmoner bronsiyal
    agaçtaki dallanma noktalarinda gorulen hucre kumelenmelerinin analogu bir
    sekilde verumontanum yakinlarindadir ve bu yerlesimsekli bu hucrelerin lumnal
    daralma ve geniylemede muhtemel bir rollerinin olduguna isaret eder. Prostatin
    formalinde tesbit edilmis doku kesitlerinde noroendokrin hucrelerin en iyi
    immunohistokimyasal gostergesi serotonin ve kromogranindir.
    Normal ve hiperplastik prostatta siklikla melanin benzeri (Fontana-Masson
    pozitif) ve lipofussin benzeri (Ziehl Neelsen pozitif, S-100 proteini negatif)
    pigment bulunur. Bu pigment, epitel veya stromada altin sarisi renkte olup
    miktari nadiren ejekulator kanallar ve seminal vezikullerdeki kadar bol
    olabilir. Bu pigment muhtemelen bir "wear and tear" ya da "yaslanma" pigmenti
    olup prostat epitelinin endojen hucresel urunlerinden kaynaklanir. Prostatin tum
    zonlarinda bulunur, miktari degisken, dagilimi da rastgeledir.


    Orneklerin incelenmesi


    Igne biyopsisi

    Geçtigimiz onyil içinde 18 no. igne biyopsisi uygulamasinin baslamasi,
    histolojik tani için prostat doku orneklemede yeni bir çigir açmistir. Dar 18
    no. ignenin, daha kalin olan klasik 14 no. igneye gore birçok avantaji vardir.
    Evvelce %7-39 arasinda olan biyopsi sonrasi enfeksiyon oranlari %0.81'e kadar
    dusmustur, ayni zamanda belirgin kanama ve idrarda pihti retansiyonu sikliginda
    da %3.2'den %1'den az oranlara dusme mevcuttur. Yalanci negatiflik oranlari
    onceden %11-25 arasinda iken %11'e inmis, elde edilen dokunun kalitesinde
    yukselme olmus, doku orneklerinin kenarlarindaki ezilme artefaktlarin ya çok
    azalmis ya da tumuyle ortadan kalkmistir. Ayrica 18 no. igre hastaya çok az
    rahatsizlik vererek sistematik aaatant biyopsilerin alinmasina da imkân saglar.
    18 no. ignenin gleneksel 14 no. igneye gore temel dezavantaji ise yaridan daha
    az miktarda doku alabilmesidir.
    Igne biyopsi orneklerinden elde edilen bulgular, prostatektomi materyallerinden
    alinan bulgularla karsilastirildiginda; tumor derecesinin vakalarin %33-45'inde
    gerçekten daha dusuk, %4-32'sinde gerçekten daha fazla olaraktahmin edildigini
    gostermistir. En çok dereceleme hatasi, elde edilen tumor dokusu az oldugunda ve
    dusuk dereceli tumorlerde yapilmaktadir. Bu dereceleme hatalari, muhtemelen
    ornekleme eksiklikleri, tkumorun heterojen yapida olusu ve igni biyopsi
    orneklerinin gerçektekinden daha dusuk derecelendirilmesinden kaynaklanmaktadir.
    Biyopsinin derecelendirme hatasi ile klinik evreleme hatasi arasinda bir uyum
    yoktur. Biyopsiyle saglanan bulgularin dogrulugu ile ilgili bir çalismada, en
    çok Gleason'un primer paterninin dogru oldugu, sekonder patern ise sadece
    prostatektomi materyalinin derecesinin primer Gleason derecesiyle kombine
    edildiginde yararli prognostik bilgi verip vermeyeceginin tahmin edilmesine
    yetecek kadar bilgi verir gibi gorunmektedir; Gleason derecelemesinin tum igne
    biyopsi orneklerinde, biyopsi materyali kuçuk bile olsa Gleason'un orijinal
    teklifine uygun bir sekilde kullanilmasi onerilir.


    Ince igne aspirasyonu

    Avrupa'da prostatin degerlendirilmesinde ince igne aspirasyonu (IIA) populer bir
    yontem olmasina ragmen, Amerika Birlesik Devletleri'nde 18 no. igne biyopsisinin
    alinmasi ve yorumlanmasinin kolayligi nedeniyle daha az ilgi gormektedir.
    Prostat kanseri tanisinda her iki yontemin duyarliligi da aynidir ve her iki
    yontemde de ornegin kuçuklugune bagli kisitliliklar mevcuttur; en iyisi her iki
    yontemin de tamamlayici teknikler olarak kabul edilmesidir. IIA komplikasyonu
    vakalarin %2'den azinda ortaya çikar ve igne biyopsisindeki komplikasyonlara
    benzer. Bu komplikasyonlar arasinda epididimit, geçici hematuri, hemospermi,
    ates ve sepsis sayilabilir.
    IIA stroma bulunmayan, kuçuk epitelyal hucre kume veya tabakalari elde
    edilmesini saglar. Bu epitel zenginligi tek hucre morfolojisini ve epitel
    hucreleri arasindaki iliskinin degerlendirilmesini saglar. Benign ve
    hiperplastik prostat epitelinde sinirlari belirgin, duzenli hucre tabakalari
    bulunur ve bir balpetegi gorunumu izlenir. Benign nukleuslar uniformdur, ince
    granuler bir kromatin yapilari vardir, nukleoluslari belirsizdir, bazal hucreler
    siklikla kenarda yer alirlar. Prostat karsinomu hucreselligin artisi,
    hucrelerarasi adezyonun kaybi, nukleer buyukluk ve sekil farkliliklari ve
    nukleolus belirginligiyle benign epitelden ayirdedilir.


    Transuretral rezeksiyon

    Transuretral rezeksiyonla prostatektomi (TUR-P) ve igne biyopsisiyle orneklenen
    prostat bolgeleri birbirinden farklidir. TUR-P ornekleri geçis zonu, uretra,
    periuretral bolge, mesane boynu ve anterior fibromuskuler stroma dokularindan
    olusur. TUR-P sonrasi yapilan radikal prostatektomi çalismalari, rezeksiyon
    dokusunun genellikle merkezi ve periferik zonlardan gelen dokulari içermedigin
    ve gaçis zonunun da tumuyle çikarilmadigini gostermistir. Igne biyopsisi
    orneklerinin çogu da sadece periferik zondan, nadiren de merkezi ve geçis
    zonlarini da içeren dokulardan meydana gelir.
    TUR-P materyallerinde nadiren iyi diferansiye adenokarsinom gorulur ve oldugunda
    da genellikle geçis zonundan kaynaklanan tumorleri temsil eder. Bu tumorler
    çogunlukla kuçuktur ve TUR-P ile tamamen çikarilirlar. TUR-P materyalinde kotu
    diferansiye adenokarsinom genellikle periferal zondan kaynaklanan ve geçis
    zonunu da invaze eden daha buyuk bir tumorun bir kismini temsil eder.
    Bir TUR-P materyalinden histopatolojik inceleme için alinacak parça sayisi
    tartismalidir, bazi uzmanlar çok sayida kaset gerektirse bile materyalin
    tamaminin incelenmesini onerirler. Amerikan Patologlar Koleji Kanser Komitesi
    ilk 30 gram doku için en az 6 kaset doku, daha sonraki her 10 gram doku içinse
    bir ek kaset daha alinmasini tavsiye etmektedir. WHO'nun duzenledigi uzlasma
    konferansinda da en az 10 gram dokunun bloklanmasi ve ek her 5 gram için de bir
    kaset doku daha hazirlanmasini; ayrica 60 yas uzerindeki ya da genç hastalardaki
    tum materyalin incelemeye alinmasi onerilmistir.


    Basit prostatektomi ve adenomektomi

    Yaygin benign prostat hiperplazisi olan hastalarda, transvezikal açik cerrahi
    rezeksiyon TUR-P'ye tercih edilebilir. Boyle bir materyal genellikle tum geçis
    bolgesini ve gross olarak gorulebilir nodullerin bulundugu periuretral dokuyu da
    ihtiva eder.


    Radikal prostatektomi

    Radikal prostatektomi için iki cerrahi yaklasim vardir. Bunlardan ilki olan
    retropubik prostatektomi Amerika Birlesik Devletleri'nde en yaygin kullanilan
    yontemdir; prostat çikarilmadan once dondurulmus kesit degerlendirmesi ile
    bolgesel lenf dugumlerinin de çikarilabilmesini saglar. Urologlarin çogu
    aaaastatik lenf dugumleri bulundugu zaman prostatektomi yapmaz. Ikinci cerrahi
    yaklasim olan perineal prostatektomi, genellikle anatomik yaklasim nedeniyle
    ayni operasyon sirasinda lenf nodulu çikarilmasina imkân vermez.
    Prostatektomide gerçeklestirilen patolojik kesitlerin tam olusu, tumorun
    patolojik evresinin belirlenmesini etkileyebilir. Yapilan bir çalismada kisitli
    kesitlerden (ele gelen tumore yapilan kestler ile apeks ve tabandan birer kesit
    alindigi durumlar) elde edilen sonuçlar, tam olarak yapilan kesitlerle (organin
    adim adim tumuyle kesilerek incelenmesi) karsilastirildiginda poztif cerrahi
    sinir bulgusunda onemli bir artis (%12'ye karsilik %59) bulunmus ve patolojik
    evre tam kesit yaklasiminda daha uyumlu gorulmustur. Ayrica klinik evre T2 (B)
    kanserde prostat disi yayilimin varligi ve yayginligi da histolojik inceleme
    için alinan kesitlerin sayisiyla dogru orantilidir. Amerikan Ptologlar Koleji
    Kanser Komitesi prostat kanserli hastalardan TUR-P veya radikal prostatektomi
    ile elde edilen materyallerin incelenmesi için bir rehpber yayinlamistir.
    Histolojk inceleme için dikkatle ve tam bir orneklemenin su faydalari vardir:
    (1) materyal ve tumorun belirlenmesi ve oryantasyon tartismasiz olur (meselâ,
    sol, sag, geçis zonu, periferal zon, on, orta, arka, apeks, taban gibi); (2)
    cerrahi sinirlarin lokalizasyonu ve pozitif olanlarin degerlendirilmesi tamdir;
    (3) kapsul perforasyonu ve seminal vezikul invazyonunun yeri ve derecesi tam
    olarak degerlendirilir; (4) cerrah için kalite kontrol verileri saglanir, bu
    ozellikle sinir koruyucu prostatektomi uygulanan hastalardaki cerrahi sinirlarin
    degerlendirilmesi açisindan onemlidir; (5) goruntuleme çalismalarindan elde
    edilen bulgularla karsilastirma için tumor hacmi postoperatif olarak olçulur;
    (6) tumor derecelendiilmesi için tam bir degerlendirme yapilir (meselâ kotu
    diferansiye karsinomun orani belirlenir); (7) Amerikan Patologlar Koleji Kanser
    Komitesi'nin tum onerileri yerine getirilebilir; (8) alinan sonuçlar yayinlanmis
    prostatektomi materyali sonuçlariyla karsilastirilabilir.


    Prostat inflamasyonu

    Eriskin erkeklerden çogunun prostatinda yama tarzinda akut ve kronik inflamasyon
    bulunur ve bu normal bir bulgu olarak kabul edilir. Inflamasyon siddetli ve
    yaygin oldugunda veya klinik olarak belirgin oldugunda prostatit tabiri
    kullanilir. Prostatitlerin genis bir spektrumu vardir.

    Akut bakteriyel prostatit
    li hastalar once ani baslayan ates, titreme, irritatif iseme belirtileri ve
    asagi bel, rektum, perine agrisindan sikâyet ederler. Prostat odemli, sert,
    hassas ve sicaktir. Mikroskopik olarak, prostat bezlerini çevreleyen notrofil
    kumeleri ile siklikla belirgin doku yikimi ve hucresel debris gorulur. Stroma
    odemli ve hemorajiktir, mikroabseler bulunabilir. Tani idrar kulturu ve prostat
    salgilarindan yapilan kultur sonuçlarina gore verilir ve sepsis potansiyeli
    nedeniyle biyopsi kontrendikedir. Akut prostatit vakalarinin çogu diger uriner
    enfeksiyonlardaki gibi E. coli (%80); Pseudomonas, Serratia ve Klebsiella gibi
    diger enterobakteriler (%10-15); ve enterokoklardan (%5-10) kaynaklanir.
    antibiyotiklerin kullanimindan evvel sik gorulen N. gonorrhoeae' ya ait
    prostatit gunumuzde seyrektir. Akut prostatitli vakalarin çogu antibiyotik
    tedavisine cevap verir. Apse olusumu nadirdir ve genellikle AIDS gibi immun
    sistemi bozan durumlarda gorulur.

    Kronik bakteriyel prostatit
    tekrarlayan uriner sistem enfeksiyonlarinda sik gorulen bir sebeptir ve
    genellikle E. coli' den kaynaklanir. Klinik tani zor olup, çogu kez tekrar
    tekrar alinan prostat masaji sonrasi idrer kulturlerine dayanir. Tedavi de
    problemlidir çunku intravenoz antibiyotiklerin çogu, kronik inflamatuar
    infiltrat ile çevrelenmis prostat ve sivilarina ulasamazlar. Ayrica prostat
    taslari da mineral matriks içine gomulu olarak bakteri içerebilir ve bu da
    tekrarlayan enfeksiyonlar için bir çekirdek vazifesi gorebilir. Inflamasyonlu
    prostatin salgilari alkali olur, çinko sitrik asit, spermin, kolesterol,
    antibakteriyel faktorler ve bazi ensim aktiviteleri de dusuk bulunur.

    Kronik bakteriyel olmayan prostatit
    bakteriyel prostatitten daha siktir ve nadiren uriner sistemin herhangi bir
    yerindeki enfeksiyonu takip eder. Hastalar siklikla agrili ejekulasyondan
    sikâyet ederler. Idrar ve prostat salgi kulturleri negatiftir. Etyolojik ajan
    bilinmemektedir fakat Chlamydia, Ureaplasma ve Trichomonas enfeksiyonlari
    suçlanir. Prostatitin bu sekli remisyon ve relapslarla giden uzun ve sessiz bir
    seyir gosterir. Kronik prostatit ile benign prostat hiperplazisinin patogenezi
    arasinda gorunen bir iliski bulunmamaktadir.

    Granulomatoz prostatit
    morfolojik olarak farkli bir prostatit grubudur, patogenezi her zaman
    açiklanamaz. Muhtemel sebepleri arasinda, enfeksiyonlar, biyopsi sonrasi doku
    hasari ve diger sebepler bulunur ve bunlar Tablo 9'da verilmistir. Hastalarin
    çogunda bir uriner sistem enfeksiyonu hikâyesi bulunur. Prostat siklikla sert,
    fikse ve nodulerdir, klinik olarak genellikle kanserden suphelenilir. Idrar
    analizi çogu kez piyuri ve hematuri gosterir. Granulomatoz prostatit muhtemelen
    etyolojisine bakilmaksizin prostat duktuslarinin blokaji ve salgilarinin
    stazindan kaynaklanir. Epitel tahrip olmustur, hucresel artiklar, bakteri
    toksinleri ve corpora amylacea gibi prostat salgilari, spermler ve semen
    stromaya kaçarak yogun ve lokalize bir inflamatuar cevap uyandirirlar.
    Parazitlerle enfekte prostatlarda, sistemik allerjik veya otoimmun hastaliklar,
    iyatrojenik TUR-P sonrasi prostatit veya spesifik olmayan granulomatoz
    prostatitte doku eozinofilisi belirgin olabilir.


    Tablo 9.
    Granulomatoz prostatitlerin siniflamasi

    Idyopatik ("spesifik olmayan")

    Tipik idyopatik granulomatoz prostatit
    Ksantom ve ksantogranulomatoz prostatit

    Enfeksiyoz

    Bakteriyel
    Tuberkuloz
    Bruselloz
    Sifiliz
    Fungal
    Coccidioidomycosis
    Cryptococcosis
    Blastomycosis
    Histoplasmosis
    Paracoccidioidomycosis
    Parazitik
    Schistosomiasis
    Echinococcosis
    Enterobiasis
    Viral
    Herpes virus enfeksiyonu

    Malakoplaki
    Iyatrojenik
    Cerrahi sonrasi
    Radyoterapi sonrasi
    BCG'ye eslik eden

    Sistemik hastaliklar
    Sarkoidoz
    Romatoid artrit
    Wegener granulomatozu
    Poliarteritis nodoza
    Churg-Strauss sendromu

    Vakalarin çogunu
    idyopatik (spesifik olmayan) granulomatoz prostatit
    ("sebebi bilinmeyen") olusturur. Granulomlar genellikle kazeifiye olmazlar,
    parankimal kayip ve belirgin fibrozis ile birliktedirler. Spesifik bir klinik
    belirti olmasa bile endurasyon yillarca surebilir.
    Ksantom
    idyopatik granulomatoz prostatitlerin nadir bir seklidir ve kolesterol yuklu
    histiyositlerin lokalize birikimiylekarakterizedir; bu durum hiperlipidemili
    hastalarda da gorulebilir. Ksantom yasli erkeklerde olur ve genellikle TUR-P ya
    da igne biyopsisi uygulanan hastalarda palpe edilebilen bir nodul yapmayan,
    tesadufi bir bulgu olarak gorulur. Nadiren tipik granulomatoz prostatit sahalari
    olabilir ve boyle vakalari
    ksantogranulomatoz prostatit
    olarak tanimlamak uygun olur. Berrak hucreli karsinomdan ("hipernefroid sekil")
    ayrim zor olabilir ve taniyi dogrulamak için PSA ve PAP için immunohistokimya
    uygulamalari siklikla yardimci olur.
    Bakteri, mantar, virus ve parazitlerin sebep oldugu
    enfeksiyoz granulomatoz prostatit
    nadirdir (Tablo 9). Prostatin Mycobacterium tuberculosis enfeksiyonu sadece
    akciger enfeksiyonundan veya miliyer yayilimdan sonra gorulur. Prostat parankimi
    içinde birbiriyle birlesen, 1-2 mm çapli, kuçuk, kazeifiye granulomlar sari
    renkte nodul ve çizgiler olustururlar. Kazeifikasyon ve kavite olusumu yaygin
    olabilir. Brusellozis klinik ve patolojik olarak tuberkulozu taklit edebilir.
    Prostatin mikotik enfeksiyonlari nadirdir ve daima fungemi sonrasinda
    gelisirler. Derin mikozlarin çogu nekrotize olan veya olmayan granulomlar ve
    fibrozis olusturur, fakat Candida albicans genellikle akut enfeksiyonlara eslik
    eder. Schistosoma haematobium' un nedoen oldugu granulomlar siklikla Misir gibi
    endemik yorelerde mesane ve seminal vezikullerde oldugu kadar prostatta da
    gorulurler. Vezikula ve pelvik venoz sistemde bulunan organizmalar parazitin
    nihai sekilleridir. Eriskin disi sistozoma mesane submukozasi ve prostat
    stromasina girerek burada yumurtalarini birakir ve bi da granulom olusumuyla
    fibrozise neden olur. Granulomatoz prostatite eslik eden nadir Herpes zoster
    virus enfeksiyonlari da bildirilmistir, bunlar genellikle sakral bolgede dokuntu
    seklinde gorulurler.

    Malakoplaki
    bakterilerin hucre içi sindiriminde defekt ile seyreden granulomatoz bir
    hastalik olup bazan prostatta da gorulebilir. Malakoplakide diffuz olarak
    sertlesen prostatin fizik muayene bulgulari prostat karsinomunu dusundurur.
    Idrar kulturlerinde çogu kez E. coli izole edilir. Mikroskopik olarak prostatin
    normal yapisi lenfosit ve plazma hucrelerinin de bulundugu diffuz bir makrofaj
    birikimiyle silinir. Keskin sinirli, 5-10 mikron çapli, konsantrik, "baykus
    gozu" gorunumundeki kuresel yapilar seklinde Michaelis-Guttmann cisimcikleri
    bulunur.

    Iyatrojenik granulomatoz prostatit
    cerrahi, radyoterapi ve mesane kanseri tedavisi için bacille Calmette-Guerin
    uygulamasi nedeniyle olusabilir.
    Cerrahi sonrasi granulomatoz prostatit
    TUR-P operasyonunun 5 yil sonrasina kadar uzanabilir ve dokularin cerrahi
    tahribati ile koterizasyonundan kaynaklanir. Granulomlar karakteristik olarak
    merkezdeki fibrinoid nekroz alanini çevreleyen çit tarzindaki histiyosit
    dizilerinden olusur. Multinukleer dev hucreler çogu kez vardir. Cerrahi sonrasi
    granulomatoz prostatitin romatoid nodulere olan dikkat çekici benzerligi bir
    hipersensitivite reaksiyonu veya hucresel bir immun cevabi akla getirmektedir.
    Vakalarin çogunda doku eozinofilisi bulunur. Cerrahi sonrasi granulomatoz
    prostatitin tedavisi gerekmez.
    Radyasyon sonrasi granulomatoz prostatit
    radyoterapinin nadir gorulen bir komplikasyonudur.
    BCG'ye bagli granulomatoz prostatit
    mesane degisici epitel karsinomu nedeniyle mesane içine BCG immunoterapisi
    uygulanan hemen her hastada ortaya çikar. Granulomlar karakteristik olarak
    belirgindirler ve siklikla çok sayida aside dirençli basil de içerirler.
    Tedavisi gereksizdir.

    Allerjik ("eozinofilik") granulomatoz prostatit
    Churg-Strauss sendromunun bir komponentidir. Sadece astim ve allerji hikâyesi
    olan, periferal eozinofili ve sistemik lezyonlari bulunan kisilerde gorulur.
    Histolojik olarak, granulomatoz prostatit, eozinofil infiltrasyonu, fibrinoid
    nekroz ve vaskulit gosterir. Allerjik granulomatoz prostatit steroidlerle tedavi
    edilir.
    Granulomatoz prostatitin diger nadir sekilleri arasinda sarkoidoz, romatoid
    noduller , Wegener granulomatozu, poliarteritis nodoza ve silikona bagli
    prostatit bulunur.


    Benign prostat hiperplazisi

    Prostatin buyumesi veya bengin prostat hiperplazisi (BPH) geçis bolgesi ve
    periuretral bolgedeki epitel ve fibromuskuler dokunun asiri gelisimidir.
    Muskuler sfinkterin bozulmasi ve prostatik uretradan idrar akisinin tikanikliga
    ugramasina bagli belirtiler ortaya çikar. Belirtileri; acil idrara çikma hissi,
    isemeye baslamada zorluk, idrar akis çap ve hizinin azalmasi, sik idrara çikma,
    mesanenin tam bosaltilamama hissi ve gece idrara kalkma seklindedir.


    Epidemiyoloji

    BPH çok siktir, Amerika Birlesik Devletleri'nde prostatektomi yaklasik yilda
    400,000 sayisi ile erkeklere en sik uygulanan cerrahidir. Hayatin dorduncu
    onyilindan itibaren BPH insidansinda hizli bir artis baslar ve dokuzuncu onyilda
    neredeyse %100'e ulasir. Yasa ozel prevalans dunyanin hemen her bolgesinde
    birbirine benzer.
    BPH'nin reddedilemeyen risk faktorleri ilerleyen yas ve intakt androjen
    varligidir. Puberteden once kastre edilen erkeklerde BPH gorulmez. Yasli
    kisilerde kastrasyon semptomatik bir BPH'yi yatistirabilir. 40 yas oncesinde 5a
    reduktaz eksikligi veya hipopituitarizm gibi androjen rezistansi veya yetmezligi
    olan kisilerde BPH gelisme riski dusuktur. Antiandrojenler, gonadotropin
    salgilattiran hormon agonistleri, 5a reduktaz inhibitorleri de BPH'nin
    belirtilerini hafiflettiginden BPH'nin patogenezinde androjenlerin onemi
    gerçektekinin altinda goz onune alinmaktadir.
    BPH için baska risk faktorlerinin arastirilmasi basarisizlikla sonuçlanmistir.
    Tibbi hikâye, aaaauel geçmis, sigara içimi, alkol kullanimi ve mesleki olarak
    karsilasilan maddeler gibi parametreleri de içine alan çevresel ve hayat tarzina
    iliskin risk faktorlerini arastiran epidemiyolojik çalismalarin çogu tutarsiz
    sonuçlar vermistir.


    Patogenez

    BPH gelisimi uç patolojik degisimi içine alir: nodul olusumu, geçis bolgesi ve
    periuretral sahanin diffuz genislemesi ve nodullerin buyumesi. 70 yas altindaki
    erkeklerde diffuz buyume on plandadir. Bu olay McNeal tarafindan stromal
    hucrelerdeki embriyolojik proseslerin yeniden uyanmasina ve bunun da epitel
    doseli komsu bezler uzerinde yeniden aktivasyon için uyarici bir etkide
    bulunarak onlarin çogalmasina yol açisina baglanir. 70 yas uzerindeki erkeklerde
    BPH'nin karakteristik buyumesinde epitelyal proliferasyon ve olusmus nodullerin
    genislemesi hakimdir, bu da muhtemelen androjenik ve diger hormonal uyarilardan
    kaynaklanir. Semptomatik BPH'nin gelisimi epitelin stromaya oranina baglidir.
    BPH'nin primer hormonal mediatoru muhtemelen dihidrotestosterondur. Bu androjen
    testosteronun 5a reduktaz tarafindan donusturulmesinden sonraki en onemli hucre
    içi aaaabolitidir. Testosteron ve dihidrotestosteron prostatta stromal ve
    epitelyal hucrelerdeki nukleer androjen reseptorlerine baglanir, ancak
    dihidrotestosteronun reseptor afinitesi bes kat fazladir. BPH'nin nukler
    androjen reseptoru muhtevasi normal prostat dokusundan fazladir. Ayrica
    dihidrotestosteron ve estradiol gibi ostrojenlerin BPH gelisiminde sinerjik
    uyarisi da obalibilir. BPH olusumunda diger biyokimyasal gelisim faktorlerinin
    rolunun de olmasi muhtemeldir.


    Patoloji

    BPH, gross olarak yumusak, sert veya lastik kivaminda, sarimsi-gri renkli ve
    kesit yapildiginda kesit yuzunden disari dogru kabaran degisik buyuklukte
    nodullerle karakterizedir. Eger stromal hiperplaziye ek olarak belirgin bir
    epitelyal hiperplazi de varsa genis luminal bosluklar içinden soluk beyaz
    renkli, sulu bir sivinin çiktigi, gross olarak sungerimsi bir gorunum veren
    noduller olusur. Eger BPH daha çok fibromuskuler ise, belirgin bir nodularite
    olmaksizin diffuz buyume ya da çok sayida trabekulasyon izlenir. Kalsifikasyon
    ve enfarktus gibi dejeneratif degisiklikler bulunur. BPH genellikle geçis
    bolgesini etkiler fakat bazan mesane boynundaki periuretral dokudan da noduller
    çikabilir.
    Mikroskopik olara, BPH tipik olarak nodulerdir ve degisik oranlarda epitel ve
    stromadan (fibroz bag ve duz kas dokusu) olusur. En sik olarak da tum elemanlari
    içeren adenomyofibromatoz noduller gorulur.
    Rezeke edilen vakalarin %20'sinde gorulen enfarktusten muhtemelen vaskuler
    yetmezlik sorumludur. Nodulun merkezi hemorajik nekroza ugrar ve buna siklikla
    periferdeki reziduel epitelde
    yassi hucre aaaaplazisi
    ve
    degisici epitel aaaaplazisi
    gibi reaktif degisiklikler eslik eder. Bu aaaaplazi sekilleri normal bez
    epitelinin yerini alir ve ostrojen tedavisinden sonra, androjen kesme
    tedavisinde, radyoterapi, travma vi prostatitleri takiben de gorulebilir.


    BPH ve prostat kanseri birlikteligi

    BPH ve kanser arasinda birçok benzerlik vardir. Otopsi çalismalarina gore her
    iki lezyonun prevalansi da yasla birlikte artar ancak kanserde yas ortalamasi
    15-20 yas daha ileridir. Her iki lezyon da gelisim için androjenlere ihtiyaç
    gosterirler ve androjen kesme tedavisine cevap verirler. Kanserlerin çogu BPH
    bulunan prostatlarda ortaya çikar ve TUR-P materyallerinde onemli miktarda (%10)
    kanser tesadufen bulunur. BPH, geçis bolgesinden çikan prostat kanseriyle
    iliskili olabilir, muhtemelen çesitli hiperplazi sekilleriyle de iliskilidir
    fakat BPH premalign bir lezyon veya karsinom için oncu bir lezyon degildir.


    Hiperplazinin varyantlari ve eslik eden benign lezyonlar


    Atrofi
    sik gorulen bir klinik bulgudur ve yassilasmamis epitelle doseli, hiperkromatik
    nukleuslu, stromal fibrozis gosteren, kuçuk ve distorsiyone bezlerle
    karakterizedir. Bu durum genellikle idyopatiktir ve sikligi yasla artar.
    Atrofi sonrasi hiperplazi
    de atrofik bir zeminde, az miktarda, seffaf sitoplazmali, benign, prolifere olan
    luminal hucreler vardir. Hucreler siklikla hafif bir hucresel atipi gosterirler
    ve luminal musin de bulunabilir. Bu lezyonlarin ikisi de kuçuk buyutme altinda
    lobuler dizilim gosterme egilimindedir.

    Bazal hucre hiperplazisi
    prostat asinus ve bezlerinin periferinde iki veya daha çok hucre tabakasindan
    olusan bazal hucre proliferasyonu ile karakterizedir. Bu proliferasyon bazan bir
    miktar basilmis, sikismis stromayla çevrelenmis, kuçuk, yuvarlak, solid
    kumelenmeler seklinde gorulur. Siklikal proliferasyon yeri iki hucreden daha
    kalindir ve bez lumenine dogru kabarir, yuzeyde salgi yapan epitel kalir.
    Hiperplastik bazal hucreler genellikle normaldeki uzun ve igsi hucrelerden
    buyuktur ve nukleer buyume de gosterirler.
    Atipik bazal hucre hiperplazisi
    nukleoluslarin belirgin oldugu bazal hucre hiperplazileridir.
    Bazal hucreli adenom
    kuçuk, solid hucre adalarindan, kistik genisleme gosteren bezlere kadar degisen
    sekillerde hiperplastik bazal hucre kumeleri ihtiva eden, buyuk, yuvarlak ve
    duzgun sinirli nodul ya da nodullerden olusur. Adenomatoz rnodul içinden geçen
    stromal bag dokusu genellikle tam olmayan bir lobulasyon gosterir.
    Adenoid kistik benzeri tumor
    olarak da bilinen
    adenoid bazal hucreli tumor
    stromayi infiltre den degisik buyukluklerde bazal hucre adalarindan olusur.
    Bazal hureli adenomun aksine lezyon duzgun sinirli olmaz. Hucre adalari,
    genellikle buyuk, yuvarlak ve angulerdir. Periferdeki bazal hucrelerin
    çekirdekleri genelde uzundur ve çit tarzinda dizilim gosterirler. Hucresel artis
    barizdir. Bu gibi hucrelerin çevreledigi luminal bosluklar degisik boyutlarda
    olurlar. Nadir durumlarda perinoral invazyon ve periprostatik yumuyak dokulara
    yayilim olur fakat aaaastatik lezyon bulunmaz.

    Berrak hucreli kribriform hiperplazi
    nin de dahil oldugu
    kribriform hiperplazi
    belirgin olarak kribriform dizilim gosteren bezlerden olusan bir noduldur. Bu
    bezlerdeki hucrelerin soluk ya da seffaf sitoplazmalari, belirsiz nukleoluslu,
    kuçuk, uniform çekirdekleri olur.

    Atipik adenomatoz hiperplazi
    (adenozis) prostat içinde kuçuk bezlerin lokalize ve sinirli proliferasyonu olup
    karsinomla karistirilabilir.

    Sklerozan adenozis
    , atipik adenomatoz hiperplaziden gevsek bir zemin maddesi ve asiri miktarda
    fibroblasttan olusan stroma ile oldugu kadar bazal hucre komponentinin dikkat
    çekici bir myoepitelyal hiperplazi gostermesiyle de ayrilir. Bu durumda bazal
    hucreler, S-100 proteini ve kas spesifik aktin pozitiftirve elektron
    mikroskopide ince filaman birikimleri ve dens cisimcikler gorunur. Normal
    prostatin bazal hucreleri myoepitelyal diferansiasyon gostermediginden bu
    fenotip prostatta nadir gorulur; buna uygun olarak uzmanlarin çogu da sklerozan
    adenozisin bir aaaaplazi sekli olduguna inanir.

    Atipik stromal hiperplazi
    BPH ile birlikte stromal nodullerin varligiyla karakterizedir fakat hucresel
    artis ve nukleer atipi de gosterirler. Bunlar siklikla
    atipik leiomyom
    denilen solid stromal noduller olarak veya benign bezler arasina dagilmis atipik
    hucreler seklinde gorulurler. Stromal nukleuslar buyuk, hiperkromatik, nadiren
    de multinukleer ya da vakuollu ve belirsiz nukleolusludur. Mitotik figurler
    yoktur ve nekroz gorulmez. Atipik stromal hiperplazinin malign potansiyeli
    yoktur, dejeneratif bir degsiklik olduguna inanilir.

    Phylloides tumor
    eriskinlerin nadir gorulen bir tumorudur. Hucresel artis ve atipi gosteren bu
    fibroadenom, memenin phylloides tumorunu andirir. Bez epiteli distorsiyonedir ve
    yarik biçimli bosluklari doser, bunlarin çevresinde fibroblastlar ve duz kas
    hucrelerinden olusan, degisken sellulariteli proliferatif bir stroma bulunur.
    Benign ve malign phylloides tumorlerin ayrimi stromanin epitele orani, stromal
    hucreselligin derecesi, mitotik aktivite ve sitolojik atipi gibi bir dizi
    faktore gore yapilir.


    Prostat kanseri

    Prostat kanseri Amerika Birlesik Devletleri'ndeki erkekler arasinda en sik
    gorulen kanser, olum sebepleri arasinda da akciger kanserinden sonra ikinci
    siradak gelen malign tumordur. 1995 yilinda 40,400 erkegin prostat kanserinden
    oldugu, 244,000 vakanin da yeni teshis edildigi tahmin edilmektedir. Prostat
    kanserlerinin çogunun nisbeten yavas gelisimi ve klinik olarak da taninmadan
    kalmasina ragmen, ilerleme hizi açisindan nasil davranacagi onceden
    kestirilemez; bu muhtemelen histolojik derecedeki belirgin duzensizlige ve
    tumorun gelisimini etkileyen birçok diger faktore de baglidir. 80 yasin
    uzerindeki erkeklerde otopsi sikligi %80 kadar olsa da klinik siklik bundan
    dusuktur ve bu da birçok erkegin prostat kanserinden degil ama prostat kanseri
    ile oldugunu gosterir. Yuksek siklik ve prevalansina ragmen prostat kanserinin
    sebepleri hakkinda çok az sey bilinmektedir.


    Epidemiyoloji

    Geçtigimiz onyil içinde prostat kanseri insidansi dramatik olarak yukselmistir;
    bu, muhtemelen erken teshis proramlarina, diger nedenlerden olumlerin
    azalmasina, yasam suresinin uzamasina baglidir ve bunlarin tumu de yasli
    kisilerdeki prostat kanserini belirgin hale getirir. Klinik olarak belirgin
    prostat kanseri bulunma ihtimali beyaz Amerikalilarda 1985'te %6.1'den, 1986'de
    %8.7'ye yukselmis ve hayat boyunca prostat kanserinden olum riski de Amerikali
    beyazlarda %2.6, zencilerde de %4.3 olmustur.
    '0 yastan once prostatkanseri nadirdir fakat bundan sonra insidans hizla artar.
    Prostatin tumuyle incelendigi otopsi çalismalarinda, klinik olarak kanser
    belirtisi bulunmayan erkeklerde olaganustu yuksek seviyelerde gizli prostat
    kanseri oldugu gorulmustur; kanser siklig 50 yasta %10 civarinda iken 80 yasta
    %80'e ulasir. Prostat kanseri insidansi zencilerde beyazlardan yuksektir
    (100,000'de 100'e karsi 70.1) ve Amerika Birlesik Devletleri'ndeki zenci
    erkeklerde prostat kanserinden olum orani dunyada en yuksek olanidir. Insidans
    Amerika yerlilerinde, Ispanyol ve Asyalilarda dusuktur. Klinik insidansin
    belirgin cografi farkliliklar gostermesine karsilik latent kanser insidansinin
    tum yorelerde ayni olmasi ilginçtir.


    Patogenez

    Prostat kanserinin gelisiminde hormonlar esastir. Buyume ve gelisim için normal
    epitel ve stromanin testosteron ve onun aaaaboliti dihidrotestosteron tarafindan
    uyarilmasina ihtiyaç vardir ve bu androjenler ayni zamanda tumor hucrelerinin
    gelisim ve devamliliginin saglanmasinda da gereklidir.
    Prostat kanseri gelisimi için ispatlanmis bir risk faktoru yoktur fakat birçok
    faktor one surulmustur (Tablo 10). Vakalarin yaklasik %9'unda kanserin daha
    erken yaslarda ortaya çikmasi seklinde bir ailesel yatkinlik olabilir, ailede
    hasta kisi sayisi arttikça risk yukselir. Baba veya erkek kardes gibi birinci
    derecede bir yakininda prostat kanseri olan bir kiside risk iki kat; iki vey
    adaha çok yakininda kanser bulunanlarda ise bes ilâ on kat artmaktadir. Prostat
    kanseri gelisimiyle ilgili risk faktorlerinin en guçlu ve en tutarligi heredite
    gibi gorunmektedir.
    çapraz kulturel kiyaslamalara gore, diyetle alinan yag, muhtemelen cinsiyet
    hormonlarinin yapiminda kullanilan yagi artirarak prostat kanserine de yol
    açmaktadir, ancak bu iliski karmasiktir ve iyi belirlenmemistir. Obezite ve
    alkol kullanimi dae risk faktorleri olabilir. Sigara içimi, cinsel aktivite,
    mesleki bazi maddelere maruz kalma ile prostat kanseri arasindaki iliski
    tartismalidir. Gonore gibi venereal hastaliklarla ilgili çalismalarin erken
    sonuçlarina gore bu bir sebep degildir. Herpes virus tip 2 ve sitomegalo virus
    gibi viral enfeksiyonlar da suçlanmistir fakat veriler yeterli degildir.
    Vazektominin prostat kanseri için bir risk faktoru oldugu one surulmustur fakat
    bulgular hasta seçiminden etkilenmistir. BPH ile prostat kanseri siktir ve yasa
    bagli insidans ve prevalans artisi, birbirine benzer tabii seyirleri, gelismeler
    için hormona ihtiyaç duymalari gibi birçok benzerliklere ragmen aralarinda
    sebebe dayali bir bag gosterilememistir.
    Prostatik intraepitelyal neoplazili hastalarda prostat karsinomu gelisme riski
    artmistir ve bunlarin çogunda tekrarlanan biyopsilerde kanser bulunur; bu
    durumun etyolojik iliskisi veya birlikteligi kesin degildir.


    Muhtemel premalign lezyonlar

    Prostatta premalign oldugu one surulen iki histopatolojik lezyon vardir: mevcut
    duktus ve asinusler içinde siddetli hucresel degisikliklerle karakterize
    prostatik intraepitelyal neoplazi ve hucresel atipi olmaksizin kuçuk bezlerin
    çogalmasiyla olusan yapisal degisikliklerle karakteriez atipik adenomatoz
    hiperplazi.

    Prostatik intraepitelyal neoplazi
    (PIN) prostat kanal, kanalcik ve asinuslerindeki hucresel proliferasyonlarin
    morfolojik devamlilik gosteren spektrumunun muhtemelen prekanseroz olan ucunu
    teskil eder. PIN deyimi, 1987'de one surulmus ve literaturde kullanilan
    "intraduktal displazi", "buyuk asiner atipik hiperplazi", "atipik primer
    hiperplazi", "malign degisimli primer hiperplazi", "siddetli atipi" ve
    "dukt-asiner displazi" tanimlarinin yerine teklif edilmistir. Bu uzlasma grubu
    ayni zamanda PIN'in evvelce mevcut uç dereceli sistem yerine iki dereceye
    ayrilmasinda da anlasmistir: eskiden PIN1 denilen vakalar, dusuk dereceli, PIN2
    ve 3 denilen vakalar da yuksek dereceli gruba ayrilirlar. Amerikan Kanser
    Dernegi'nin destekledigi daha sonraki bir uzlasma konferansinda da PIN
    prostatkanserinin en muhtemel oncusu olarka açiklanmistir.
    Yuksek dereceli PIN ile erken invazif kanser arasindaki devamlilik, bazal hucre
    tabakasinin bozulmasi, salgi diferansiasyonuna ait gostergelerin ilerleyici
    kaybi, nukleer ve nukleoler anormalliklerin artisi, proliferatif potansiyel
    artisi, DNA içerigindeki varyasyonlarin (anoploidi) artmasi ile karakterizedir.
    Klinik çalismalarin sonuçlari PN'in karsinomdan muhtemelen 10 yil veya daha daha
    once goruldugune, dusuk dereceli PIN'in ilk kez uçuncu onyil içindeki erkeklerde
    gorulmeye basladigina isaret etmektedir. Karsinomlarin komsulugunda PIN sik
    gorulur; bu durumun prostat biyopsi materyalinde gorulmesi ayni anda mevcut bir
    invazif kanserin arastirilmasi için uyaricidir.
    Dusuk dereceli PIN'de (eskiden PIN1 olarak bilinen) kanal ve asinusler içindeki
    hucreler kalabaliklasir ve duzensiz olarak yerlesirler, dikkat çekici bir
    nukleer boyut farki da vardir (anizonukleozis) (Tablo 11). Uzamis hiperkromatik
    nukleuslar ve kuçuk nukleoluslar da gozlenir fakat bunlar genellikle belirgin
    ozellikler degildir. PIN tanisi vermek için hem yapisal hem de hucresel
    ozelliklerin beraberce tanimlanmasi gerekir ve bunlarin tumunu degil bir kismini
    gosteren lezyonlar lezyonlar displastik degil atipik olarak kabul edilirler.
    Yuksek dereceli PIN (eskiden PIN2 ve 3 olarakbilinen) dusuk dereceli PIN'e
    benzer ozellikler gosterir fakat hucre kalabaliklasmasi ve siralanma sayisi daha
    fazladir, nuvelerin çogu zaten buyuk oldugundan anizonukleozis azalmistir;
    siklikla birden fazla sayida belirgin nukleoluslarin varliginin buyuk tani
    koydurucu degeri bulunur.


    Tablo 11.
    Prostatik intraepitelyal neoplazi (PIN): tani kriterleri

    Dusuk dereceli PIN
    (eskiden PIN 1)
    Yuksek dereceli PIN
    (eskiden PIN 2 ve 3)


    Yapi
    Epitelyal hucre kalabaliklasmasi ve siralanma artisi, hucrelerde duzensiz
    dizilim
    Dusuk dereceli PIN'deki gibi; daha çok kalabaliklasma ve siralanma artisi; 4
    yapi tarzi: tomurcuklanan, mikropapiller, kribriform ve duz


    Sitoloji
    Nukleuslar
    Kromatin
    Nukleoluslar

    Buyumus, belirgin buyukluk farki var
    Normal
    Nadiren belirgin
    Buyumus; biraz sekil ve boyut farki
    Dansite artisi ve yumaklanma
    Yer yer ilâ sik arasinda buyuk ve belirgin, invazif karsinomdaki gibi; bazan
    birden çok sayida

    Bazal hucre tabakasi
    Dokunulmamis Biraz parçalanma gosterebilir

    Bazal membran
    Dokunulmamis Dokunulmamis

    Yuksek dereceli PIN'de dort yapisal patern gorulebilr: tomurcuklanan,
    mikropapiller, duz ve kribriform. Bu yapi tarzlari genellikle birbirleriyle
    karisik bulunur fakat tek tipin bulundugu sahalar da gorulebilir. Bu yapilara
    asinalik PIN'in taninmasini kolaylastirir ve muhtemel tani hatalarina karsi
    uyarici olur.
    PIN, prostat karsinomuna benzer sekilde prostat kanallarindan uç farkli sekilde
    yayilir. Birinci sekilde, neoplastik hucreler lumene bakan yuzdeki normal salgi
    yapici epitelin yerini alir fakat bazal hucre tabakasi ve bazal membran korunur.
    Rutin isik mikroskopik çalismalarda, genellikle yuksek dereceli PIN odaklari
    prostat karsinomunun duktal yayilimindan ayirdedilemez. Ikinci tarzda, duktal
    veya asiner duvarda dogrudan invazyon vardir ve bazal membran ile bazal hucre
    tabakasi devamliligini kaybeder. Uçuncu yolda, neoplastik hucreler bazal hucre
    tabakasi ile luminal salgi yapici hucre tabakasi arasindan ilerler ("pagetoid
    yayilim"), fakat bu çok nadir bir durumdur.
    Prostatin en çok karsinom çikan yer olan (%70) periferik bolgesi, PIN'in de en
    sik goruldugu yerdir. Periferik zondaki kanser ve PIN'in siklikla multifokal
    olusu mesanenin karsinoma in situ ve papiller urotelyal karsinomuna benzer
    sekilde bir "bolge" etkisinin varligina isaret eder. Prostat kanseri vakalarinin
    yaklasik %20 ilâ 25'i noduler hiperplazinin olustugu yer olan, geçis zonu ve
    periuretral bolgede ortaya çikar; bu bolgelerde vakalarin yalniz %8'inde PIN
    bulunur. Aksine geçis zonu doku orneklerinde %24'e ulasan oranlarda
    atipikadenomatoz hiperplazi bulunur.
    PIN'in siddeti arttikça bazal hucre tabakasinda da giderek artan yirtilma
    olusur. Yuksek molekul agirlikli keratine karsi antikorlar (ornegin, klon
    34-b-E12) immunohistokimyasal olarak seçici bir sekilde bazal hucre tabakasini
    isaretlemek için kullanilabilir. Bu antikorla tumor hucreleri israrli bir
    sekilde reaksiyon vermezken, normal prostat epitelinde çogu kez devamliligini
    koruyan bir bazal hucre tabakasi seklinde reaksiyon gozlenir. Yuksek dereceli
    PIN vakalarinin %56'sinda bazal hucre tabakasinin devamliliginda bozulma olur;
    bu bulgu karsinoma uzak bezlere gore yakin olanlarda daha fazla gozlenir. PIN
    siddeti artikça bazal hucre tabakasinin devamliligindaki bozulma da artar,
    yuksek dereceli PIN vakalarinin %52'sinde bazal hucre tabakasinin uçte birden
    fazlasinin kaybedildigi gorulur. Bazal hucre tabakasinin yirtildigi ve glanduler
    ceplesme gelisen yerde erken invazif karsinom olusur. PIN ile morfolojik
    devamliliga bagli bir çok kademeli teori seklinde prostat karsinomu gelisim
    modeli de one surulmustur.
    Kanserli prostatlarda PIN sikligi kansersiz prostatlara gore belirgin olarak
    daha fazladir. Seri olarak kesit yapilan kanserli prostatlarin %82'sinde PIN
    bulunurken, benzer yastaki kansersiz hastalarin prostatlarinda bu oran %43
    kadardir. Muhtemelen yuksek dereceli tumorlerin asiri gelisim veya
    obliterasyonla PIN'i ortmesi sebebiyle, dusuk dereceli tumorlerde PIN daha
    yaygindir. Kanserli prostatlardaki PIN'in siddeti kansersiz prostatlardakine
    gore belirgin olarak daha kotudur.
    Seri olarak kesit yapilmis 429 prostatin bulundugu bir çalismada, Kovi ve ark
    kanserli prostatlardaki PIN prevalansinin yasla paralel artis gosterdigi ve
    karsinomdan 5 yildan daha uzun bir sure once ortaya çiktigi gorulmustur. Sakr ve
    ark genç erkeklerde çalismislar ve ikinci ve uçuncu onyildaki erkeklerde PIN
    oranlarini sirasiyla %9 ve %22 olarak bulmuslardir; genç erkeklerdeki PIN
    odaklari çogu kez dusuk derecelidir fakat yas arttikça siddetli pIN sikligi da
    artmaktadir. Zenciler ile beyazlar arasindaki PIN prevalanslari birbirine
    benzer. Lee ve ark prostatin hipoekoik lezyonlarindan ultrason kilavuzlugunda
    alinan 256 biyopsi uzerinde yaptiklari incelemede 103 kanser, 27 PIN vakasi
    bulmuslardir; PIN bulunan hastalarin yas ortalamasi (65 yas), kanserli
    hastalarin yas ortalamasindan (70 yas) belirgin olarak daha kuçuktur.
    PIN'in derecesinin artisina paralel olarak salgi yapici diferansiasyonun
    gostergelerinde de ilerleyici bir kayip olusu, prostat gelisiminde hucre
    diferansiasyonu ve duzenleyici kontrolun giderek kaybedildigine isaret eder.
    Nadir gorulen istisna durumlarda PIN'de çok çesitli salgi proteinleri, hucre
    iskelet proteinleri ve glikoproteinlerin bulunusu PIN'i normal histokimyasal
    epitelden ayirdeder fakat invazif prostat karsinomuna yaklastirir. Nagle ve
    ark100 PIN'de hucre iskelet proteinlerinin tipindeki degisimin hucre urunlerinin
    tasinmasini etkileyebilecegini, salgi proteinlerinin dagiliminda farkliliklar
    olusturacagini one surmuslerdir. McNeal ve ark invazyon oncesi donemde
    sitoplazmik diferansiasyon gostergelerinde bir azalma ve bunu takiben de
    mikroinvazyon bolgesinde ani bir tekrar ortaya çikma oldugunu bulmuslardir.
    Diger çalismalar da PIN ve kanserde tip IV kollagenaz varliginda bir artis
    oldugunu gostermistir.
    Bilgisayar tabanli olarak yapilan hemen butun nukleer anormallik olçumlerinde
    normal ve hiperplastik epitelin aksine PIN ile kanser arasinda benzerlik
    oldugunu gostermistir. Bu degisiklikler arasinda çekirdek lani, DNA içerigi,
    kromatin yapi ve dagilimi, nukleer çap ve çevre ve yuvarlaklik bulunur. Ek
    olarak nukleoler anormalliklerle ilgili birçok olçum normal epitelin nukleoler
    ozelliklerinin aksine, PIN ve kanser arasinda benzerlik oldugunu gostermistir.
    Bu verilerin tumu PIn ile kanser arasinda ilerleyici nukleer ve nukleoler
    degisiklik gosteren bir devamlilik olduguna isaret eder.
    Bu morfolojik degisiklikler DNA ploidisindeki ilerleyici degisikliklere paralel
    gider. Montironi ve ark iki donemin gerçeklestigini one surmuslerdir: birincisi
    hiperplastik epitel ve dusuk dereceli PIN'de olur ve nukleer bolunme olmaksizin
    DNA'nin ikilenmesiyle karakterizedir ve oploidi ile (diploidi veya tetraploidi)
    sonuçlanir; ikinci faz sadece yuksek dereceli PIN ve kanserde gerçeklesir ve
    anoploid elemanlarin (triploidi, hiperdiploidi, hipotetraploidi ve anoploidi)
    artisiyla karakterizedir. Benzer sonuçlar baska arastirmacilar tarafindan da
    bildirilmistir.
    PIN ve erken invazif kanserin belirlenmesinde biyopsi kesin tani metodu olarak
    kalmistir fakat invazif olmayan yontemler de degerlendirilmektedir. Transrektan
    ultrasonografik goruntuleme PIN'in hipoekoik oldugunu dolayisiyla karsinomdan
    ayirdedilemeyecegini gostermistir. Transrektal ultrasonografi kilavuzlugunda
    yapilan biyopsi ignenin ve orneklenecek dokunun lokalize edilmesine imkân verir.
    Davidson ve ark'nin yaptigi bir vaka kontrol çalismasinda prostat biyopsi
    bulgularina gore tani verilen PIN'li 100 hastanin 33'unde (%33) daha sonra
    dogrulanan karsinom bulunmustur; bu sonuçlarbaska çalismalarda da dogrulanmistir
    (Tablo 12). Eger tum çabalar eslik eden bir karsinomu gostermezse, hastanin çok
    yakindan takibi ve tumorun izinin surulmesi gerekir. Alti aylik aralarla iki yil
    suruyle takip onerilir; daha sonra da omur boyu yillik araliklarla takip
    yapilmalidir. Uzmanlarin çogu prostatta premalign lezyonlarin gosterilmesinin
    tedaviye yonelik yol gostermediginde hemfikirdirler. PIN de prostat
    karsinomundan ilâçla korunulmasi çalismalarinin bir ara uç noktasi olarak umit
    vericidir.


    Tablo 12.
    Prostatik intraepitelyal neoplazinin (PIN) klinik takip sonuçlari

    Uzman
    Vaka sayisi
    Takipte kanser bulunanlarin sayisi (%)
    Takip suresi

    Brawer ve ark114
    Weinstein ve ark115
    Davidson ve ark113
    Markham116
    21
    19
    100
    32 12 (%57)
    10 (%53)
    33 (%33)
    13 (%41) Derhal yeni biyopsi
    Derhal yeni biyopsi
    4 yila kadar
    1.5 yila kadar
    Takip suresi PIN tanisindan tekrar r biyopsi alinmasina kadar geçen sureyi
    gosterir.
    Birinci çalisma hem yuksek hem de dusuk dereceli vakalari, digerleri sadece
    yuksek dereceli PIN'leri içermektedir.
    Uçuncu seride 33 vakanin ilk biyopsilerinde 16 vakada kanser olmaksizin PIN
    bulunmustur


    Atipik adenomatoz hiperplazi
    (AAH) prostat içinde kuçuk bezlerin karsinom ile karistirilabilecek lokalize
    proliferasyonudur. Lezyonlar minimal yapisal ve hucresel atipili
    proliferasyonlardan (AAH) iyi diferansiye adenokarsinomla kolayca
    karistirilabilecek ileri derecede atipili olanlara kadar morfolojik bir
    devamlilik gosterir. Bu bulgunun prognostik oneminin çalisilabilmesini saglamak
    için, lezyonlari tanimlamada farkli kurumlar arasinda bir uyum saglamak amaciyla
    uluslararasi bir uzlasma grubu "adenozis"ten çok "AAH" teriminin kullanimini
    onermistir.
    AAH'nin sikligi 20-40 yas arasi erkeklerin otopsi serilerinde %24'ten, kanser
    nedeniyle radikal prostatektomi uygulananlarda %23'e kadar degismektedir Tum
    prostatta bulunabilir fakat genellikle apekse yakin ve geçis zonu ile uretra
    çevresi bolgede gorulur. AAH iyi diferansiye adenokarsinomdan nukleoluslarinin
    belirsizligi, kristalloidlerin nadin olusu, bazofilik musinin bulunmayisi ve
    yuksek molekul agirlikli keratinlerle reaksiyon veren parçalanmis bir bazal
    hucre tabakasinin varligyla ayirdedilir (Tablo 13). Bu ozelliklerin kullanisli
    olmasina ragmen AAH ile karsinom arasindaki kesin ayrim bazi vakalarda yine de
    problemli olur ve en iyisi boyle vakalarin onemi kestirilemeyen atipik kuçuk
    glanduler proliferasyonlar olarak siniflanmasidir (bir sonraki bolume bakiniz).


    Tablo 13.
    Atipik adenomatoz hiperplazinin tani kriterleri ve iyi diferansiye
    adenokarsinomla karsilastirilmasi

    Ozellik Atipik adenomatoz hiperplazi Karsinom
    (Gleason derece 1 ve 2)


    Yapisal ve eslik eden ozellikler

    Kuçuk buyutmede
    Lezyon boyutu
    Bez buyuklugu
    Bez sekli
    Kristalloidler
    Corpora amylacea
    Bazofilik musin
    Duzgun sinirli veya kisitli infiltre
    Degisken
    Degisken
    Degisken
    Sik degil (%16)
    Sik (%32)
    Sik degil
    Duzgun sinirli veya kisitli infiltre
    Degisken
    Daha az degisken
    Daha az degisken
    Sik (%75)
    Sik degil (%13)
    Sik


    çekirdek ozellikleri

    çekirdek boyut farklari
    Kromatin
    Parakromatin seffafligi
    Nukleoluslar
    Nukleolus (en buyuk)
    Nukleolus (ortalama)
    Nukleolus (>1 mikron)
    Daha az degisken
    Uniform/granuler
    Sik degil
    Belirsiz
    2.5 mikron (nadir)
    <1 mikron
    %18
    Degisken
    Uniform veya degisken
    Sik
    Belirgin
    3 mikron
    1.8 mikron
    %77


    Bazal hucre tabakasi

    Hematoksilen eozin boyasi
    Antikeratin boyasi (yuksek molekul agirlikli
    Belirsiz
    Parçalanmis
    Yok
    Neredeyse yok


    Hemen butun vakalarda nukleoluslar bulunur fakat genellikle rutin formalin
    tesbitli doku kesitlerinde çaplari 1.0-1.5 mikronu geçmedikçe AAH odaklarindaki
    nukleoluslar "belirgin" veya buyumus olarak kabul edilmezler. Prostat
    karsinomunun degerlendirilmesinde nukleolus bolgesinin alani ve buyuklugunun
    prognostik onemi ve tanisal degeri, aralarinda tarama elektron mikroskopisi ve
    bilgisayarli goruntu analizlerinin de bulundugu çesitli yontemlerle
    gosterilmistir. AAH'deki nukleoluslar noduler hiperplazideki nukleoluslar ile
    iyi diferansiye adenokarsinomdaki nukleoluslarin arasindadir ve sadece kanserli
    dokularda bir hucrede iki veya daha çok nukleolus bulunur. Baska yazilarda da
    uzmanlar nukleolus belirginliginin AAH ile karsinomu ayirdettirdigini
    bulmuslardir.
    AAH tanisinda immunohistokimyasal teknikler de faydalidir. Bazal hucre tabakasi
    AAH'de karakteristik olarak devamli olmaz ve parçalanmis bulunurken karsinomda
    hiç yer almaz ve bu tani koydurucu ozellik rutin islem gormus parafin blok doku
    kesitlerinde yuksek molekul agirlikli keratine karsi antikorlarla gosterilebilir
    (34-bE12). Asidik musin gibi baska fenotipik gostergeler de AAH'yi karsinomdan
    ayirdetmede faydalidir fakat asidik musin bulgusu karsinoma spesifik degildir.
    AAH ile karsinom ayrimindaki en buyuk guçluk tipik benign doku ile malign
    dokulardakinin arasinda nukleoluslarin bulundugu lezyonlarda karsimiza çikar. Bu
    sinirda gruba yaklasimda, yeni yayinlanmis bir yazida uzmanlar, kuçuk glanduler
    proliferasyonlari AAH (muhtemelen benign) ve onemi kestirilemeyen kuçuk
    glanduler proliferasyonlar (muhtemelen benign, fakat karsinomun bazi
    ozelliklerine sahip) seklinde iki gruba ayirmayi tavsiye etmislerdir. Bu
    lezyonun tabiatinin belirsizligi açisindan bakildiginda, bazi patologlar daha
    ileri siniflamasi yapilamayan atipik kuçuk asiner proliferasyon gibi daha muphem
    bir ifadeyi tercih etmektedirler.

    Ayirici tani.
    AAH'nin histolojikbenzerleri arasinda basit lobuler atrofi, postatrofik
    hiperplazi, sklerozan atrofi, bazal hucre hiperplazisi, atipik bazal hucre
    hiperplazisi ve isinlama, enfarktus ve prostatite eslik eden aaaaplastik
    degisiklikler bulunur (Tablo 14). Bu benzer olaylarin çogu aralarinda nukleolus
    buyumesinin de bulundugu yapisal ve hucresel atipi ozellikleri gosterirler; bu
    yuzden kuçuk, koterize edilmis veya sekli bozulmus materyalleri ya da hasta
    oykusunun iyi bilinmedigi materyalleri yorumlarken dikkatli olunmalidir. AAH
    nadiren sklerozis ile birlikte olabilir fakat bu lezyon ile sklerozan adenozis
    arasindaki iliskinin gosterilebilmesi için ilave çalismalara gerek vardir.


    Tablo 14.
    Prostattaki kuçuk glanduler proliferasyonlarin ayirici tanisi
    Atipik adenomatoz hiperplazi
    Tipik ve atipik bazal hucre hiperplazisi
    Adenoid bazal hucre tumoru
    Sklerozan adenozis
    Nefrojenik aaaaplazi
    Atrofi
    Basit lobuler atrofi
    Kistik atrofi
    Sklerotik atrofi
    Postatrofik hiperplazi
    Seminal vezikuller
    Paragangliyonik doku
    Cowper bezleri
    Mezonefrik kalintilarin siddetli hiperplazisi
    Ksantom

    AAH bir adenokarsinom oncusu mudur? Su bulgular nedeniyle bu lezyon prekanseroz
    olarak kabul edilegelmistir: karsinom ile birlikteliginin sikligindaki artis
    (otopsilerdeki kansersiz prostatlarda %15, kanserli prostatlarda %31 oranda
    bulunur); kuçuk asiner karsinom ile topografik iliskisi; gumusle reaksiyon veren
    nukleolus organize edici bolge sayisinin artisi; çekirdek alan ve çapinin
    buyumesi; ve kuçuk asiner karsinoma benzeyen, normal ve hiperplastik epitelden
    yuksek bir proliferatif hucre indeksinin bulunusu. Ancak bazi uzmanlar AAH ile
    karsinom arasindaki baglantinin bir epifenomen oldugu ve eldeki verilerin
    AAH'nin premalign bir lezyon kabul edilmesi için yetersiz oldugu
    gorusundedirler. AAH'nin geçis zonundan kaynaklanan ve benign prostat
    hiperplazisiyle birlikteligi bulunan bazi kanser alt tipleriyle iliskili oldugu
    da one surulebilir. Hernekadar AAH'nin biyolojik onemi belirsiz kalsa da, isik
    mikroskopik gorunumu ve immunofenotipi bu lezyonu karsinomdan ayirdedilmesini
    saglar.
    PRostat materyallerinde AAH tesbit edildigi zaman eldeki butun doku takibe
    alinarak incelenmelidir; supheli odaklarin seri olarak kesitlenmesi faydali
    olabilir. Maalesef, igne biyopsi materyalleri çogu kez supheli odaklarin daha
    derin seviyelerinin gorulmesine imkân vermez ve tani ikilemi çozulemeden kalir.
    AAH tesbiti tedavi yaklasimlarini degistirmez.


    Klinik ozellikler

    Prostat kanserinin spesifik bir belirtisi yoktur ve genellikle klinik olarak
    sessizdir ancak BPH'yi taklit eden uriner tikaniklik bulgulari verebilir. Buna
    uygun olarak, kanser siklikla servikal lenf dugumleri veya kemik gibi bir odakta
    aaaastatik lezyonlarla kendini gosterebilir. Asagidaki klinik durumlarda tani
    verilebilir: (1) 40 yas uzerindeki erkeklerde prostat kanseri açisindan rutin
    tarama yapilmasi -parmakla yapilan rektal muayenede noduler veya diffuz olarak
    buyumus bir prostat bulunur; serum PSA seviyesi 4 g/ml'nin uzerindedir;
    transrektal ultrasonografi bulgulari ve biyopsi ornekleri malignite açisindan
    pozitiftir (lezyona yonelik, rastgele veya sistematik aaaatan igne biyopsi
    materyalleri); (2) transuretral rezeksiyon materyallerinde tesadufen bulunan
    karsinom (evre A veya T1a karsinom); (3) primeri bilinmeyen adenokarsinom; ve
    (4) rektal kitle olusturan prostat karsinomu -prostat kanseri nadir olarak
    beraberinde rektum mukozasinda tutulma olan ya da olmayan eksantrik veya
    çepeçevre rektal ve perirektal kitle olusturur.


    Patoloji

    Prostat kanserinin
    gross tanimlamasi
    zor hatta imkânsiz olabilir ve kesin tani için mikroskopik inceleme gerekir.
    TUR-P materyallerinde, çok yaygin olarak uygulanmadigi surece, BPH'nin
    makroskopik ozellikleri hakim oldugundan kanser gross olarak nadiren gorunur.
    Prostatektomi materyallerinde kanser periferik zonu tercih edecek sekilde, çok
    odakli olma egilimindedir. Gross olarak gorulebilen tumor odaklari en az 5 mm
    çapindadir ve sarimsi-beyaz renkli ve stromal desmoplazi nedeniyle tas
    sertligindedir. Bazi tumorler prostatin normal sungerimsi parankimiyle zit
    gorunumde sarimsi granuler kitleler olusturur. Bunlar tuberkuloz, granulomatoz
    prostatit ve sidetli akut ve kronik prostatite benzeyebilir.

    Mikroskopik olarak
    , vakalarin çogunda prostat adenokarsinomu çesitli sekiller olusturan kuçuk
    bezlerden meydana gelen bir adenokarsinomdur. Bu glanduler proliferasyonlarin
    degerlendirilmesi, ozellikle materyal veya supheli odak kuçuk oldugunda buyuk
    bir problem olabilir. Tani yapisal ve hucresel ozelliklerin birlikte
    degerlendirilmesine dayanir ve immunohistokimyasal çalismalar gibi yardimci
    yontemlerle desteklenebilir.
    Yapisal ozellikler
    kuçuk veya orta buyutme altinda tesbit edilebilir ves normal prostat bezlerinin
    duzgun yuvarlak gorunumlu sinirlarinin bozuldugu duzensiz sinirli bezlerden
    olusur. Bezlerin dizilimi de tani için faydalidir; malign bezler siklikla
    duzensiz, karmakarisik bir dizilim olusturur, bazan stromadaki kas liflerini
    birbirinden ayirir veya sekillerini bozarlar. Genellikle periferde, ozellikle
    primitif lumenli kuçuk, duzensiz, abortif bezler bulundugunda, bez boyutlari
    arasindaki farkliliklarin da bir degeri olabilir. Komsu alanlardaki etkilenmemis
    prostat bezleri kiyaslama genellikle faydalidir.
    Prostat kanserinin histolojik yapisi malignitenin biyolojik davranisi ile
    yakindan iliskilidir, bu nedenle bu yuzyil içinde otuzdan gala dereceleme
    sistemi one surulmustur. Tum sistemler yavas ilerleyen iyi diferansiye
    adenokarsinomlari ve hizli gelisen kotu diferansiye adenokarsinomlari basarili
    bir sekilde tanimlarlar; ancak klinik ve biyolojik potansiyelleri arada olan,
    orta derecede diferansiye kanserlerin çogunu alt gruplara ayirmada daha az
    basarilidirlar. Veterans Administration Cooperative Urological Research Group
    temeline dayanan Gleason dereceleme sisteminin, 1960 ve 1975 yillari arasindaki
    4000'in uzerindeki hastada yapilan çalismasi Amerika Birlesik Devletleri ve
    dunyanin diger birçok ulkesinde halen geçerli dereceleme standardidir (Tablo
    15); uluslararasi bir sekilde aygin olarak kullanilan diger tek sistem Mostofi
    (Dunya Saglik Teskilati) sistemidir. Her iki sistem de klinik olarak yararlidir,
    tumor hacmi de dahil olmak uzere tumor gelisiminin çesitli paternleri ile;
    pelvik lenf dugumu aaaastatik lezyonlarinin varligiyla; serum PSA yogunlugu ile;
    cerrahi ve radyoterapi sonrasi muhtemel tumor nuksu ile uyum gosterirler.
    Gleason dereceleme sistemi sadece kuçuk ve orta buyutme altinda
    yapilabildiginden bazi arastirmacilara gore uygulanmasi daha kolay bir
    sistemdir.


    Tablo 15.
    Prostat adenokarsinomu için Gleason dereceleme sistemi: histolojik paternler
    Patern Periferal sinirlar Stromal invazyon Bezlerin gorunumu Bezlerin boyutu
    Bezlerin yapisi Sitoplazma
    1 Duzgun sinirli, itici, ekspansil Minimal Basit, yuvarlak, monoton,
    tekrarlayici Orta, duzenli Sikica biraraya gelmis, yuvarlak kitleler Benign
    epitele benzer
    2 Daha az duzgun sinirli; erken infiltrasyon Hafif, bezlerle stroma arasinda
    kesin ayrim var Basit, yuvarlak, biraz sekil farkliliklari Orta, daha az duzenli
    Gevsek dizilimli, yuvarlak kitleler Benign epitele benzer
    3A Infiltrasyon Belirgin Anguler, sekil farkliliklari Orta ile genis arasi
    Degisik derecelerde biraraya gelmis, duzensiz kitleler Patern 1 ve 2'ye gore
    daha bazofilik
    3B Infiltrasyon Belirgin Anguler, sekil farkliliklari Kuçuk Degisik derecelerde
    biraraya gelmis, duzensiz kitleler Patern 1 ve 2'den daha bazofilik
    3C Duzenli, yuvarlak Belirgin Papiller ve kribriform Duzensiz Yuvarlak ile uzun
    arasi kitleler Patern 1 ve 2'den daha bazofilik
    4A Duzensiz infiltrasyon Belirgin Mikroasiner, papiller ve kribriform Duzensiz
    Birbiriyle kaynasan zincir ve kordonlar Koyu
    4B Duzensiz infiltrasyon Belirgin Mikroasiner, papiller ve kribriform Duzensiz
    Birbiriyle kaynasan zincir ve kordonlar Seffaf ("hipernefroid")
    5A Duzenli, yuvarlak Belirgin Komedokarsinom Duzensiz Yuvarlak ile uzun arasi
    kitleler Degisir
    5B Duzensiz infiltrasyon Belirgin Bez lumenlerini seçebilmek zor Birbiriyle
    kaynasan kitle ve tabakalar Degisir


    Gleason dereceleme sistemi glanduler diferansiasyonun derecesine dayanir,
    tumorun heterojenitesine uygun olarak hakim olan primer patern dominant, ikinci
    patern de dominant olmayan patern olarak isimlendirilir; bu yapilarin toplamiyla
    histolojik skor elde edilir. Gleason sisteminin basarisi dort faktorun
    sonucudur: (1) histolojik paternler morfogenetik ve histogenetik modellerle
    iliskisiz bir sekilde glanduler diferansiasyonun derecesine gore belirlenir; (2)
    Gleason tarafindan basitlestirilmis ve standardize edilmis bir çizim
    yapilmistir; (3) Veterans Administration Cooperative Urologic Research Group
    çalismasinin sagladigi prospektif bilgiler bu dereceleme sisteminin
    kendiliginden objektif olarak gelisimini saglamistir; ve (4) vucuttaki bir baska
    dereceleme sistemine benzemeyen bir tarzda Gleason sistemi primer ve sekonder
    paternleri degerlendirererk tumorun heterojenitesini dikkate almistir.
    Malignite tanisinda, nukleus ve nukleolus buyuklugu gibi
    kanserin hucresel ozellikleri
    de onem tasir. Buyume supheli hucrelerin çogunda gorulmelidir. Her hucrenin
    nukleolusunun oldugunun hatirlanmasi dolayisiyla her biri en az 1.25 veya 1.5
    mikron çapindaki "belirgin" nukleoluslarin aranmasi onemlidir. Helpap'a gore
    birden fazla nukleolusun varligi neredeyse malignite için tani koydurucudur;
    kanser hucrelerinin nukleoluslari siklikla hucre içinde eksantrik yerlesimlidir,
    ancak bu objektif olarak degerlendirilmesi zor bir ozelliktir.
    Adenokarsinom tanisinda
    bazal hucre tabakasi
    nin durumu da kritiktir. Sikistirilmis stromal fibroblastlar bazal hucreleri
    taklit edebilir fakat genellikle sadece bezlerin periferinde fokal olarak
    gorulurler; benign glandlarin periferinde bozulmamis bir bazal hucre tabakasi
    bulunurken karsinomlarda bazal hucre tabakasi neredeyse hiç bulunmaz. Bazan,
    bazal hucre tabakasi saglam olan daha buyuk bezler çevresinde kuçuk
    adenokarsinom odaklarinin bulunusu problem çikarir. Problem vakalarda bazal
    hucre tabakasinin yuksek molekul agirlikli keratin antikorlariyla (ornegin
    34-b-E12) degerlendirilmesi faydalidir.
    Ek bazi baska histolojik ozellikler de adenokarsinom tanisina yardimci olabilir.

    Perinoral invazyon
    kanserde siktir ve malignite için guçlu bir uyaricidir fakat nadiren benign
    bezlerde de bulunabildiginden tani koydurucu degildir. Ancak sinirin çepeçevre
    kusatilmasi veya sinir içine invazyon sadece malignitelerde gorulur. Perinoral
    invazyon siklikla prostattaki sinirler boyunca direncin az oldugu doku
    tabakalari arasindan ilerlemeye isaret eder, lenfatik invayonu temsil etmez.
    Birçok adenokarsinom vakasinda, hematoksilen eozin boyali kesitlerde soluk
    bazofilik boyali bir materyal seklind egorulen, yapiskan bir
    asidik sulfatli veya sulfatsiz musin
    bulunur. Bu musin alcian mavisiyle boyanir ve en iyi sekilde 2.5 pH degerinde
    gosterilebilirken, normal prostat epiteli periodik asit Schiff negatif, notral
    musin ihtiva eder. Asidik musin bulgusu karsinoma spesifik olmayip, PIN, AAH,
    sklerozan adenozis ve nadiren BPH lezyonlarinda da gorulebilir.
    Kristalloidler
    iyi ve orta derecede diferansiye karsinomlarin bez lumenlerinde siklikla bulunan
    igne sekilli, parlak eozinofilik, keskin sinirli yapilardir. Ultrastrukturel
    olarak, kristal periyodikligi bulunmayan elektron yogun bir materyalden
    olusurlar; onun için bu yapilari tarif ederken kristal yerine kristalloid
    tabirinin kullanimi daha uygun olur. X-isini mikroanalizlerikuçuk sodyum pikleri
    ile birlikte uniform yuksek sulfur pikleri gosterir. Bu yapilarin patogenezi
    belli degildir, fakat muhtemelen malign bezlerin isledigi anormal protein ve
    minerallerin urunleridirler. Kristalloidler karsinoma ozgu bir bulgu degildir,
    PIN, AAH, BPH ve normal prostat epitelinde de bulunurlar.
    Kollajenoz mikronoduller
    musin ureten prostat adenokarsinomlarindaki tesadufi bir bulgudur ve bez
    lumenleri içeren, hucreden fakir, eozinofilik, fibriler bir stromanin
    olusturdugu noduler kitleler seklindedir; bunlar muhtemelen asidik musinin
    stromaya kaçagi sonucu gelisirler. Kanser vakalarinin %13'unden azinda
    bulunmasina ragmen, kollajenoz mikronodullerin kanserle guçlu bir beraberligi
    oldugu, BPH veya PIN benign epitelinde bulunmaz.
    Mikrovaskuler invazyon
    malignite için guçlu bir gostergedir ve bunun varligi dogrudan histolojik derece
    ile iliskilidir, ancak bazan tesbite bagli olarak bezlerin buzusmesinden
    kaynaklanan buzusme artefaktindan ayirdedilmesi zor olabilir.
    Yag dokusu içinde tumor
    bulgusu prostat disina uzanmaya isaret eder (kapsul yirtilmasi) ancak bu biyopsi
    orneklerinde nadir bir bulgudur.
    Kuçuk glanduler proliferasyonlari degerlendirirken, ozellikle yapisal ozellikler
    tartismaliysa ve karsinom tanisi nukleus ve nukleolus buyumesi gibi hucresel
    bulgulara dayandiriilacaksa
    inflamasyon
    a dikkat etmek onemlidir. Inflamasyon, isinlanma, enfarktus ve prostata etkili
    olan diger sebeplerden dolayi bezler içinde reaktif atipi olabilir. Ek olarak
    granulomatoz prostatit onemli bir problemdir ve bunun bulundugu biyopsi
    materyallerini degerlendirirken dikkatli olunmalidir.


    Prostat karsinomunun varyantlari
    Prostat karsinomunun, vakalarin %10'dan azini olusturan, birçok ilgi çekici ve
    degisik morfolojik varyantlari tanimlanmistir. Ozel varyantlari tanimak ve dogru
    teshis vermek ve bunlari benign benzerlerinden ayirdetmek için gerekli
    kriterleri anlamak onemlidir. Prostattan çikan garip tumorler ozellikle de tumor
    aaaastatik bir yerde bulunuyorsa, tumorun kokenini anlamamizda zorluk
    çikarirlar. Morfolojik varyantlarin klinik davranis sekilleri de siradan prostat
    adenokarsinomundan farkli olarak, daha iyi ya da daha kotu bir prognoz
    gosterebilir ancak bu konudaki bilgiler sinirlidir. Klinik ve patolojik
    ozellikler Tablo 16'da ozetlenmistir; bu tumorler genellikle tipik asiner
    adenokarsinom ile birlikte olur, nadiren de saf olarak bulunurlar.


    Tablo 16.
    Prostat adenokarsinomunun varyantlari

    Duktal (endometrioid) adenokarsinom
    Histolojik ozellikler: Buyuk periuretral prostat kanallarinda siddetli papiller,
    kribriform veya solid epitel proliferasyonlari
    Klinik ozellikler: Serum PSA seviyelerinde yukselme olmadan, siklikla ileri
    yasta gorulur

    Kuçuk hucreli, indiferansiye karsinom (yuksek dereceli noroendokrin karsinom)

    Histolojik ozellikler: Akciger ve diger yerlerdeki karsiliklari gibi
    Klinik ozellikler: Ortalama sagkalim suresinin 2 yildan az oldug çok kotu
    prognoz; Cushing sendromu, uygunsuz antidiuretik hormon salinimi ve benzeri
    paraneoplastik sendromlarla birlikte olabilir


    Musinoz (kolloid) karsinom

    Histolojik ozellikler: Tumorun en az %25'i hucre disi musin, yer yer bez disi
    musin ve musin golcuklerinden olusur. Nadir varyantlari arasinda prostatin
    kolonik tip karsinomu vardir, fakat bu sekil genellikle bir rektum kanserinin
    komsuluk yoluyla ilerlemesinden kaynaklanir.
    Klinik ozellikler: Siradan adenokarsinom gibi veya ondan biraz daha kotudur.


    Tasli yuzuk hucreli karsinom

    Histolojik ozellikler: Hucrelerde PAP ve PSA immunoreaktivitesi bulunan tipik
    tasli yuzuk hucresi ozellikleri; musin bulunabilir veya bulunmayabilir;
    genellikle tipik asiner adenokarsinom ile karisik haldedir
    Klinik ozellikler: Saf sekli çok nadir; çok kotu prognoz


    Prostatin yassi hucreli karsinomu
    Histolojik ozellikler: En çok karisik adenoskuamoz hucreli karsinom seklinde
    fakat tipik malign ozellikleri bulunan saf yassi hucreli karsinom da olabilir
    Klinik ozellikler: Karisik adenoskuamoz ve saf yassi hucreli karsinom sekli
    tipik adenokarsinom için uygulanan radyasyon veya hormon tedavisinden sonra
    gorulebilir. Saf yassi hucreli karsinom nadirdirve çok kotu prognoz gosterir;
    androjen kesme tedavisine dirençlidir


    Prostatin sarkomatoid karsinomu

    Histolojk ozellikler: Genellikle tipik asiner adenokarsinom ile birlikte igsi
    hucreli karsinom; immunohistokimyasal sonuçlar PSA, PAP, keratin proteinleri ve
    diger epitel isaretleri için pozitif olabilir; en onemli ayirici tanisi
    karsinosarkom iledir ve bazi uzmanlar bu ayrima gitmez
    Klinik ozellikler: Kotu prognoz; 48 aydan kisa surede olum


    Karsinosarkom

    Histolojik ozellikler: Sarkomatoid elemanlari (ornegin kikirdak, kemik ve duz
    kas dokusu) bulunan adenokarsinom
    Klinik ozellikler: Kotu prognoz; sarkomatoid karsinom ile ayni gibi gorunur


    Prostatin degisici epitel karsinomu

    Histolojik ozellikler: Prostat veya prostatik uretrada primer olabilir fakat
    genellikle mesane tumorune sekonderdir. Tumor prostatta in situ veya invazif
    olabilir; pagetoid yayilim aranir, nadiren prostattan seminal vezikullerle
    ejekulator kanallara kadar ilerler
    Klinik ozellikler: Kotu prognoz; tumor androjenkesme tedavisine dirençli oldugu
    için adenokarsinomdan ayrimi onemlidir

  2. #2

    Standart

    Adenoid bazal hucreli tumor (adenoid kistik karsinom veya bazal hucre karsinomu)

    Histolojik ozellikler: Siklikla kribriform dizilim gosteren bazaloid
    yuvarlak-oval hucre kumeleri; luminal musin ve eozinofilik bazal membran benzeri
    materyal aranir
    Klinik ozellikler: çok nadir, kesin aaaastatik tumor veya olum yok


    Lenfoepitelyoma benzeri karsinom

    Histolojik ozellikler: Yogunbir lenfositikstroma içinde sikica biraraya gelmis
    bezler
    Klinik ozellikler: Bildirilen sadece bir vaka; prognostik onemi bilinmiyor


    Androjen kesme tedavisi sonrasi adenokarsinom

    Histolojik ozellikler: Buzusmus, sikica biraraya gelmis, optik olarak seffaf
    sitoplazmali ve belirsiz nukleoluslu bezler
    Klinik ozellikler: Bilinmiyor; bu histolojik tipin uzun donem takip çalismalari
    yok




    Tanisal ve prognostik gostergeler


    PSA
    prostat tarafindan uretildigi ve prostat dokusuna spesifik oldugundan tum
    amaçlar için prostatta en onemli, dogru ve klinik olarak yararli biyokimyasal
    gostergedir. Bu 34 kD serin proteaz epitel hucrelerince uretilir ve prostat
    duktus sistemine salgilanir, burada katalize olarak ejekulasyondan sonra seminal
    koagulum içinde likefaksiyona ugrar. Normal olarak serum yogunlugu 4.0 ng/ml'nin
    altindadir fakat hastanin yasina gore degisiklik gosterebilir (Tablo 17); normal
    prostat yapisini bozan herhangi bir olay PSA'nin stroma içine diffuz dagilmasina
    ve buradan mikrodolasim vasitasiyla kana geçmesine yol açar. Prostatitlerde,
    BPH'da ve geçici olarak biyopsi sonrasinda serum PSA seviyelerinde artma
    gorulur, fakat klinik olarak en onemli artis prostat adenokarsinomu olan
    kisilerde izlenir. Hernekadar kanser benign epitele gorehucre basina daha az PSA
    uretirse de, malign huucrelerin daha çok sayi ve yogunlukta olmasi ve bunun
    yanisira stromal bozuklugun varligi serum PSA yogunlugunu artirir. PSA'nin
    biyokimyasal bir gosterge olarak klinik faydasi yakinlarda gozden geçirilmistir.
    PSA'nin daha dogru degerlendirilmesi diger parametrelerle birlikte ve PSA
    dansitesi (prostat hacmine uyarlanmis PSA seviyesi), PSA velositesi (zaman
    içinde PSA yogunlugunun degisimi) ve PSA kanser danhsitesi (uyarlanmis prostat
    ve kanser hacimlerinde PSA yogunlugu) olarak olçulmesiyle mumkun olur.


    Tablo 17.
    Prostat spesifik antijen için yasa ayarli referans degerler

    Yas (yil) PSA dagilimi (ng/ml) Yas (yil) PSA dagilimi (ng/ml)

    40
    41
    42
    43
    44
    45
    46
    47
    48
    49
    50
    51
    52
    53
    54
    55
    56
    57
    58
    59 2.0
    2.1
    2.2
    2.3
    2.3
    2.4
    2.5
    2.6
    2.6
    2.7
    2.8
    2.9
    3.0
    3.1
    3.2
    3.3
    3.4
    3.5
    3.6
    3.7 60
    61
    62
    63
    64
    65
    66
    67
    68
    69
    70
    71
    72
    73
    74
    75
    76
    77
    78
    79 3.8
    4.0
    4.1
    4.2
    4.4
    4.5
    4.6
    4.7
    4.9
    5.1
    3.3
    3.4
    3.6
    3.8
    6.0
    6.2
    6.4
    6.6
    6.8
    7.0

    Serumda olçulebilen major PSA sekli PSA molekulu ile a-1-antikimotripsin
    arasindaki bir komplekstir; kanserli hastalarin serumlarinda diger hastalardan
    daha yuksek oranda kompleks olusturmus PSA bulunur ve serum fraksiyonlarinin
    belirlenmesi tanisal açidan yararli olabilir. Serum PSA'si için yeni yontemlerle
    0.1 ng/ml dozundaki seviyeler dahi tesbit edilebilmektedir.
    Immunohistokimyasal PSA immunoreaktivitesinin derecesinin, yuksek dereceli
    prostat karsinomunun urotelyal karsinom, kolon karsinomu, granulomatoz
    prostatit, lenfoma ve diger histolojik benzerlerinden ayirdedilmesinde tani
    koydurucu yardimi olur. Ayrica aaaastatik adenokarsinomda tumor primerinin
    belirlenmesinde de faydalidir (Res.67-59). PSA varligi genellikle dusuk dereceli
    tumorlerde yuksek dereceli tumorlere gore daha fazladir fakat hucreden hucreye
    belirgin bir heterojenite vardir. Az diferansiye kanserlerin kuçuk bir kismi
    (%1.6) ne PSA ne de PAP gosterirler.

    PAP
    , PSA'nin biyokimyasal bir gosterge olarak yaygin bir sekilde kullanilmaya
    baslamasindan evvel prostat kanserinin varligi ve yayiliminin belirlenmesinde
    bir sure kullanilmistir fakat son zamanlarda enzimin stabil olmayisi yuzunden
    dokuya ozel islem uygulanmasi geregi, diurnal dalgalanmalarin varligi, prostatin
    parmakla rektal muayene ve biyopsisinde degisiklikler olusu, karaciger, kemik,
    bobrek ve kan hucreleri tarafindan uretilen prostat kaynakli olmayan serum asit
    proteazlariyla çapraz reaksiyonlardan kaynaklanan olçum problemleri nedeniyle
    gozden dusmustur. Gunumuzde, serum PAP reaktivitesinin klinik faydasi çok azdir
    ya da yoktur, fakat bu gosterge PSA boyalariyla birlikte kullanildiginda
    immunohistokimyasal olarak degerlidir.
    Prostat kanser materyalerinde hem androjene cevap veren hem de cevap vermeyen
    hucrelerde
    androjen reseptorleri
    bulunur. Bu reseptorler normal prostat ve BPH'da bazal hucre tabakasina yaygin
    olarak dagilmislardir ve lokalize ya da aaaastatik prostat karsinomunda
    tanimlanabilirler. Androjen reseptorlu kanser hucrelerininin orani androjen
    kesme tedavisinden sonra tumorun ilerleme suresini tahmin etmede
    kullanilamazlar, fakat tedaviye daha kotu cevap veren hastalarin malign
    dokularindaki androjen reseptor immunoreaktivitesi daha heterojen gorulmustur.
    Kanserde çok sayida
    noroendokrin hucre
    bulunabilir. Bunun muhtemelen hormonal gelisim duzenlemesine duyarsizlik
    nedeniyle kotu bir prognostik gosterge oldugu gorusu reddedilmistir. PIN'in
    artan derecelerinde ve karsinomda noroendokrin diferansiasyon gostergelerinin
    ilerleyici kaybi prosat karsinogenezinde evre ilerledikçe hucre diferansiasyon
    ve duzenleyici kontrolunun kaybedildigini gosterir. Erken çalismalar
    noroendokrin diferansiasyonun adenokarsinom vakalarinin sadece kuçuk bir
    kisminda bulundugunu gosterirken, son çalismalar vakalarin hepsinde degilse de
    çogunda kullanilan tesbit solusyonuna, incelenen kesit sayisina ve uygulanan
    antikon çesitliligine gore degisse de en azindan fokal bir boyanma oldugunu
    gostermistir. Aprikian ve ark tedavi edilmemis prostat karsinomu vakasi
    materyallerinin %77'sinde, hormona direçli kanser vakalarinin %60'inda ve
    aaaastaz yapmis lezyonlarin da %52'sinde az sayida daginik hucre seklinde
    noroendokrin hucreleri bulmuslardir. Berner ve ark hormona dirençli prostat
    kanseri olan 47 hastada tedavi oncesi ve sonrasi materyallerde noron spesifik
    enolaz varliginda bir fark gormemislerdir. Prostat adenokarsinomu vakalarinin
    %10'unda, noroendokrin diferansiasyonu temsil eden "paneth hucre benzeri
    aaaaplazi" bulunur ve bu bulgu için "buyuk eozinofilik graaaaau endokrin hucre "
    adi onerilir. Noroendokrin diferansiasyon prostat karsinogenezinde giderek
    bozulma gosterdiginden normal hucreler ve karsinomla karsilastirildiginda PIN'de
    bunlarin arasinda bir diferansiasyon gorulur. Normal ve neoplastik prostatin
    degerlendirilmesinde noroendokrin hucrelerin prognostik faydasi ve
    fonksiyonlarinin açiga kavusturulmasi için daha baska çalismalara gerek vardir.

    Peptid gelisim faktorleri
    epitel-stroma etkilesimi ve gelisimin parakrin mediatorleri olarak gorev yapan
    normal ve neoplastik prostat epitelinin gelisimini kontrol eder gibi
    gorunmektedir. Epidermal gelisim faktor (EGF) ailesi içinde yer alan peptidler
    EGF, transforme edici gelisim faktoru-alfa (TGF-a) ve diger faktorler ayni
    transmembran glikoproteir reseptoru ve tirozin kinaz uzerinden fonksiyon
    gorurler. Prostat kanser hucreleri TGF-a senaaaler ve bu da epitel ve fibroblast
    çogalmasini uyarir. TGF-b1 ve TGF-b2'den olusan transforme edici faktor-beta
    (TGF-b) peptid ailesi hucre diferansiasyon ve proliferasyonunu duzenliyor gibi
    gorunmektedir. TGF-b reseptorunun varligi negatif androjenik uyariya isaret
    ettiginden TGF-b'nin androjen kesilmesinden sonra ucre olumunden sorumlu
    olabilecegi dusunulur. TGF-b baglayan protein benign ve hiperplastik dokuyarda
    uretilir fakat malign dokularda yoktur. Prostat kanseriyle ilgili gelisim
    faktorleri yakinlarda gozden geçirilmistir.
    Prostat kanserinin degerlendirilmesinde kullanilabilecek çok sayida baska tumor
    belirleyici uzerinde de çalisilmistir.
    Prostata eslik eden glikoprotein kompleksi
    monoklonal TURP-27 antikoruyla isaretlenen bir sialik asit temelli glikoprotein
    grubu olup normal prostat epitellerinin sadece %10'unda bulunurken aaaastatik
    olanlar da dahil olmak uzere malign hucrelerde ve BPH'de %100'e çikan oranlarda
    gorulur. Monoklonal PD41 antikoruyla isaretlenen, yuksek molekul agirlikli
    sialik asit disi bir glikoprotein olan
    prostat musin antijeni
    sadece PIN ve prostat kanser hucrelerinde bulunur, benign ve hiperplastik epitel
    hucrelerinde gorulmez; en çok da kotu diferansiye karsinom hucreleriyle
    aaaastatik kanser hucrelerinde gorulur. Monoklonal
    7E11-C5
    antikoruyla taninabilen kendine ozgu glikoproteinlerden olusan antijen de normal
    ve hiperplastik prostat dokularinda bulunurken, en yogun olarak malign ve
    aaaastatik tumorlerde gorulur. Bu antijen androjen kesme tedavisinden
    etkilenmez; bu antijenin prostat kanserinin radyoimmunolojik tesbiti ve
    radyoimmunoterapisinde kullanilabilmesi yonunde klinik çalismalar
    yurutulmektedir.


    Prostat kanserinin molekuler biyolojisi

    Hucre akis sitometrisiyle prostat kanserinin
    DNA içerik analizi
    ve statik goruntu analizleri histopatolojik incelemenin verdigi bilgilerden
    bagimsiz prognostik bilgiler saglar. Diploid tumoru olan hastalarin prognozu
    anoploid tumoru olanlara gore daha iyidir; ornegin radikal prostatektomi ve
    androjen kesme tedavisi uygulanan aaaastatik lenf dugumu bulunan hastalar
    arasinda diploid tumoru bulunanlar 20 ya da daha uzun yil sag kalirlarken,
    anoploid tumoru bulunanlar 5 yil içinde olmektedirler. Ancak prostat kanserinin
    ploidi yapisi çogunlukla heterojendir ve bu da muhtemelen ornekleme hatalarina
    bagli problemler dogurur. Bir uluslararasi DNA Sitometrisi Uzlasma
    Konferansi'nda literatur gozden geçirilmis ve katilimcilar DNA ploidisinin
    biyolojik temeli ile klinik onemi uzerinde daha ileri çalismalarin yapilmasinin
    gerektigine karar vermislerdir.

    Allel kaybi
    prostat adenokarsinomunda sik gorulen bir bulgu olup, vakalarin %50'dan
    fazlasinda 8p, 10q ve 16q kromozomlari uzerinde bulunur. 8p kromozomu uzerinde,
    karsinogenezde etkilenmis olabilen bir veya daha çok tumor baskilayici gen
    bulunuyor gibi gorunmektedir. Allel kaybi yuksek dereceli tumorlerde daha sik
    gibi gorunmektedir. 7,8,11 ve 12 numarali kromozomlar uzerinde sentromere ozgu
    problar kullanilarak yapilan floresan in situ hibridizasyon çalismalari kromozom
    7 ve 8'in kalici sayisal degisiklikler kazandigini ve tumorun saldirganligiyla
    ilgili olabilecegini gostermis, dolayisiyla prognoz gostergesi olarak kabul
    edilmislerdir.
    17 numarali kromozom uzerinde bulunan, tumor baskilayici p53 geni, ilerlemis
    prostat kanseri vakalarinin %25 kadarinda inaktivedir, fakat bu oranin erken
    kanserlerde dusuk olmasi bu bulgunun bir geç donem ilerleme isareti
    olabilecegini gosterir. Bir basta tumor baskilayici gen olan
    DCC
    allel kopmasini ve kaybini gosterir, vakalarin %45 kadarinda bulunmasi da bunun
    prostat kanserinin sik bir ozelligi oldugunu gosterir. Ozellikle ileri
    evrelerdeki prostat kanserli hastalarin kuçuk bir kisminda 13q kromozomu
    uzerindeki
    retinoblastom geni
    nin kaybedildigi gorulmustur. Erken prostat kanserlerinde ras gibi aktive olmus
    onkogenler nadirdir. Normal bazal hucrelerde, PIN'de ve kanserlerin çogunda
    c-erbB-2
    'nin asiri varligi bazi çalismalarda kotu prognoz gostergesi olarak bulunurken
    bazilarinda bulunmamistir.


    Klinik ve patolojik evreleme

    Prostat kanserinin evrelenmesi anatomik olarak yayilimin belirlenmesi ve eldeki
    verilere gore tumorun yapisina baglidir. Halen kullanilan iki temel sistem
    vardir: modifiye Amerikan sistemi ve TNM sistemi (primer tumor, T; bolgesel lenf
    dugumu, N; ve matastazlar, M) (Tablo 18). Bu iki sistem birbirine benzer, ancak
    TNM sisteminin çogu evrede daha fazla sayida alt grubu bulunur. 1992'de tekrar
    duzenlenen TNM sistemi prostat kanserinin evrelenmesinde uluslarasi bir standat
    olarakkabul edilir. Iki sistem de hastalari klinik olarak BPh nedeniyle yapilan
    TURP sirasinda "tesadufen" bulunan ele gelmeyen prostat kanseri ve rektal parmak
    muayenesinde ele gelen kanser seklinde, tumor tesbit metoduna gore gruplandirir.
    Bu sekilde tumorun ele gelisine gore yapilan ayrim organ evreleme sistemlerinde
    ortak bir yontemdir ve dusuk sensitivite ve spesifite ve parmakla yapilan rektal
    muayenenin tahmin ettirici degerinin azligi nedeniyle problem teskil eder. Bu
    evreleme sistemleri ayrica anormal transrektal ultrasonografi goruntusu veya
    serum PSA yogunlugunun yuksekligi ile taninan ve ele gelmeyen tumorleri de
    içerirler. Halen geçerli evrelemeler, elde edilen patolojik materyallerin
    incelenmesiyle karsilastirildiginda klinik olarak onemli derecede dusuk (%59'a
    kadar) veya asiri evrelenmis (%5'e kadar) olabilmektedir.


    Tablo 18.
    Prostat kanseri evreleme sistemlerinin karsilastirilmasi

    Tip Amerikan sistemi TNM


    Ele gelmeyen kanser

    TURP dokusunda %5
    TURP dokusunda %5<
    Biyopsiyle tesbit edilebilen kanser (ornegin yuksek PSA seviyesiyle)
    A1
    A2
    B0
    T1a
    T1b
    T1c

    Klinik olarak kapsul ile sinirli ele gelen veya gorulen kanser

    Bir lobun yarisindan
    Bir lobun yarisindan <, fakat iki lobda degil
    Her iki lob
    B1
    B1
    B2
    T2a
    T2b
    T2c

    Lokal kapsul disi yayilimi olan kanser

    Tek tarafli
    Iki tarafli
    Seminal vezikul invazyonu
    Mesane boynu, rektum veya eksternal sfinkter invazyonu
    Levator kasi veya pelvis duvari invazyonu
    C1
    C1
    C1
    C2
    C2
    T3a
    T3b
    T3c
    T4a
    T4b

    aaaastatik kanser

    Tek bolgesel lenf dugumu; en genis çap 2 cm
    Tek bolgesel lenf dugumu; 2-5 cm veya 5cm multipl bolgesel lenf dugumu
    Tekbolgesel lenf dugumu 5 cm<
    Uzak aaaastaz
    Bolgesel olmayan lenf dugum(leri)
    Kemik(ler)
    Diger yerler
    D1
    D1
    D1
    D2
    D2
    D2
    D2
    N1
    N2
    N3
    M1
    M1a
    M1b
    M1c
    PSArostat spesifik antijen;TURP:transuretral prostatektomi;
    A1 ve A2 kanserler ialt gruplamada farkli tanimlar vardir;
    N0 veya NxM0 T1-T4 için;
    Nx:Bolgesel lenf dugumleri bilinemeyen; Mx:uzak aaaastazi bilenemeyen



    Tumor hacmini ve yayilimini tahmin ettiren goruntulemle çalismalari klinik
    evrelemede degerli olmayabilir fakat bu gibi metodlarin kullanilabilirligi halen
    sinirlidir; ornegin, transrektal ultrasonografinin prostat disi yayilimi dogru
    olarak belirleme ihtimali %63, disaridan manyetik rezonans goruntulemenin %71 ve
    endorektal ve yuzey manyetik rezonans goruntulemenin de %83 kadardir.
    Evre T1 (A) karsinom tesadufen ortaya çikan ve klinik olarak belirsiz bir tumor
    olaraktanimlanir ve uygunsuz bir sekilde sadece TURP ile evrelendirilir. T1 (A)
    karsinomlarin yalniz %28'i bu yontemle tesbit edilebilir ve T1a (A1) kanserli
    hastalarin %60'inda tekrarlayan TURP'lerde tumor kalintisi oldugu gorulmus ve en
    az %26'sinda tumorun evresi yukselmistir. %92'sinde radekal prostatektomi
    materyaliyle belirlenene gore, tumor kalintisi TURP ile ulasilamayan bolgeler
    olan organin periferi veya apeksindedir. Ilerleme oranlari belirgin olarak
    farkli oldugundan (sirasiyla %8 ve %63) T1a ve T1b ayrimi daha iyi gibi
    gorunmektedir.
    Radikal prostatektomi materyallerinin tumunun incelenmesinin, Gleason skorunu,
    tumor hacmini ve cerrahi sinirlarin durumunu dogru olarak gostermesi açisindan
    kritik degeri vardir. Patolojik evre kapsul perforasyonu, seminal vezikul
    invazyonu ve lenf dugumu aaaastazi olup olmadiginin belirlenmesine gore tayin
    edilir. Prostat kanserinin seminal vezikul invazyonu Gleason skoru, tumor hacmi
    ve kapsul perforasyonu ile uyum gosterir ve kotu prognoz gostergesidir. Pelvik
    lenf dugumlerinin karsinom tarafindan tutulumu da bir kotu prognoz
    gostergesidir.
    Prostat adenokarsinomunun en sik aaaastaz yerleri pelivik lenf dugumleri, kemik
    (ozellikle osteoblastik aaaastazlar) ve akcigerlerdir. Ancak aralarinda
    bobrekler, meme, beyin ve diger bolgelerin bulundugu birçok degisik aaaastaz
    bolgesi daha tarif edilmistir. Japonya ve Amerika'daki erkekler arasinda
    aaaastaz sekilleri karsilastirildiginda onemli bir fark gorulmemistir. De La
    Monte ostrojen tedavisi alan ve almayan hastalar arasinda aaaastatik bolge
    sayisi açisindan onemli bir fark bulmamistir, ancak ostrojen tedavisi alan
    hastalarda daha sik merkezi sinir sistemi aaaastazlari oldugunu gormustur.
    aaaastatik tumorlerin kumulatif analizleri, zenci hastalarin tumorun lokal
    yayilimindan çok uzak aaaastazlardan sikayetle geldigini ortaya koymustur.


    Tedavi

    Prostat kanserinin tedavisi dort veya daha fazla noktada yogunlasan tartismali
    bir konudur: radikal prostatektomi, radyoterapi, androjen kesme tedavisi ve
    aktif surveyans (izleyerek bekleme); konvansiyonel radyoterapinin halen geçerli
    bir lolu yoktur. Tedavi seçenegi hastanin yasi, saglik durumu ve hayat
    beklentisine; kanserin klinik evresine; serum PSA seviyesine; ve tumorun
    derecesine gore belirlenir. Prostat kanserine klinik yaklasim yeni bir yazida
    belirlenmistir.
    Onemli derecelerde klinik evreleme hatalari oldugu, genis çapli klinik
    prospektif ve randomize çalismalarin azligi ve prostat kanseri gibi yavas
    gelisen bir tumorun tedavi sonuçlarinin elde edilmesi için uzun sureli
    takiplerin gerekliligi nedeniyle farkli tedavilerin yararlarini ve prostat
    kanserli hastalarin akibetlerini tam olarak karsilastirmak zordur. Kanserin tum
    evreleri için 10 yillik kansere spesifik hasta olum oranlarin %51, tahmin edilen
    "sifa" orani ise %32'dir (Tablo 19). En iyi prognoz beklenen hastalar klinik
    olarak lokalize kanseri olanlardir. Tedavi edilmemis evre T1a (A1) hastalarda
    uzun donemde ilerleme riski, takip suresi uzadikça artacak sekilde, %8 ile %37
    arasinda degisir; 10 yil için sagkalim oraninin yasa spesifik sagkalim
    oranlarina benzer sekilde %95 olmasi bu evredeki kanser için tedavinin gereksiz
    olabilecegini dusundurur. Organa sinirli daha buyuk tumoru olan hastalar (T1b
    veT2) ve lokal prostat disi yayilim bulunan kanserle (T3 ve T4) giderek azalan
    sagkalim ve "sifa" oranlari gosterirler, fakat en kotu seyirler bolgesel lenf
    dugumlerine (T1-4, N+, M0) (10 yillik sagkalim %40) ve uzak organlara (M+) (10
    yillik sagkalim %10) aaaastaz yapan tumorlerde gorulur. Evre T1c (B0) kanser
    daha yeni tanimlandigi için seyrini belirleyecek yeterli veri yoktur.


    Tablo 19.
    Prostat kanseri: tani, klinik evre ile olum riski ve sifa oranlari

    Hasta
    oranlari Evre Prognoz 10 yillik kanser spesifik sagkalim orani Beklenen
    sifa orani

    10
    30
    10
    20
    50
    100 T1a (A1)
    T1b-T2 (A2-B2)
    T3-4 (C1-2)
    N+ (D1)
    M+ (D2)
    T1a (A1) hariç tum evreler Tedavi "gereksiz"
    Siklikla sifa saglanir
    Bazan sifa saglanir
    Nadiren sifa saglanir
    Sifa bulmaz 95
    80
    60
    40
    10
    51
    45 85
    65
    25
    <5
    <1
    32
    25


    Diger tumorler ve çesitli lezyonlar


    Benign yumusak doku tumorleri ve tumor benzeri lezyonlari

    Prostattan birkaç benign stromal tumor ve tumor benzeri proliferasyon çikar.
    Benign stromal tumorlerin çogu BPH'nin varyantlari ise de son zamanlarda
    tanimlanan ve histolojik ozellikleri sarkomlari andiran iki lezyon bulunur:
    postoperatif igsi hucreli noduller
    ve
    inflamatuar psodotumor
    . Postoperatif igsi hucreli noduller, aletli mudahale sonrasinda genitouriner
    sistemde ortaya çikan reaktif bir olayi temsil eder. Noduller genellikle 5 mm
    ile 4 cm arasinda degisen çaplarda, kuçuk lezyonlar olup, nadiren semptom
    olustururlar. Histolojik olarak, postoperatif igsi hucreli noduller noduler
    fasiite benzer, sinirlari belirsiz igsi hucre proliferasyonu ve arada yogun
    iltihabi hucre infiltrasyonu ve damar proliferasyonu ile karakterizedirler.
    Mitotik figurler, on buyuk buyutme alaninda 1 ile 15 arasinda olabilir fakat
    atipik mitozlar gorulmez. Bu tumorler iyi huyludur ve tekrarlamazlar.
    Inflamatuar psodotumor
    (psodosarkomatoz fibromiksoid tumor veya atipik fibromiksoid umor) ilk defa
    mesnede tanimlanmistir ve erkek genitouriner sisteminde bildirilen 35 civarinda
    vaka vardir. Histolojik olarak postoperatif igsi hucreli nodullere benzemekle
    birlikte, inflamatuar psodotumor kendiliginden ortaya çikar, daha onceden
    yapilan bir aletli mudahale ile iliskisi yoktur. Bu igsi hucre proliferasyonu
    degisen derecelerde hucreseldir, genellikle bariz bir miksoid stromasi bulunur
    ve sinirlari infiltratiftir. Mitotik figurler bulunur ve garip, serit benzeri ve
    tadpole biçimli hucreler gorulebilir. Immunohistokimyasal ve ultrastrukturel
    incelemeler hucrelerin fibroblast ve myofibroblast ozelliginde olduklarini
    gostermistir. Inflamatuar psodotumor nadiren nukseder ve cerrahi olarak
    çikarilmasi yeterli gibi gorunmektedir; aaaastaz bildirilmemistir. Onceden
    inflamatuar psodotumor tanisi verilen bir lezyonun klinik olarak nuksetmesi,
    kuvvetle bir sarkom tanisinin yanlislikla atlandigini dusundurur.


    Melanotik lezyonlar


    Prostatik melanozis
    olarak bilinen prostat stromasinda melanin varligi nadirdir ve ayni derecede
    nadir olan
    mavi nevus
    ten ayirdedilmesi gerekir. Mavi nevus fuziform, bipolar, dendritik hucreler
    içinde koyu kahverenkli melanin birikimiyle karakterizedir.
    Malign melanom
    klinik olarak prostatta belirgin olabilir fakat daima aaaastatik bir lezyon veya
    komsi organlardan dogrudan yayilimin bir sonucudur.


    Sarkomlar

    Prostatin sarkomlari nadirdir ve primer prostat tumorlerinin %0.1'den azini
    olustururlar. Vakalarin uçte biri 10 yas altindaki çocuklarda gorulur ve
    bunlarin da çogunlugu rabdomyosarkomlardir. ERiskinlerde en sik goruleni
    leiomyosarkomdur ve tum prostat sarkomlarinin %26'sini olusturur. Prostatta
    bulunan diger nadir sarkomlar arasinda malign phylloides tumor, fibrosarkom,
    osteosarkom, malign fibroz histiyositom, anjiyosarkom, kondrosarkom,
    norofibrosarkom ve indiferansiye sarkom bulunur. Sarkomatoid karsinom,
    karsinosarkom ve aaaaplastik karsinom, gerçekten mezenkimal olmasalar da nekroz
    ve belirgin mitotik aktivite gosteren pleomorfik igsi hucreli tumorlerin ayirici
    tanisinda akla getirilmelidir. Karsinomun sarkomatoz diferansiasyona geçis
    gostermesi ve sitokeratin, PSA, PAP ile immunolojik boyanma olusu yardimci
    olabilir.

    Rabdomyosarkom
    un prostattaki sikligi dogum ile 6 yas arasinda zirveye ulasir, ancak 50 yas
    uzerinde nadir hastalar da bildirilmistir. Cerrahi ve radyoterapiyle kombine
    kemoterapi son iki onyilda hastalarin seyrini duzeltmis ve ortalama sagkalim
    surelerini 4 aydan 3 yil gibi surelere çikarmistir. Yasli kisilere gore
    çocuklardaki sagkalim oranlari daha iyidir.
    Prostatin
    leiomyosarkom
    u prostat ve prostat çevresin dokularin yerini alan son derece buyuk kitle
    seklinde ortaya çikar. Ortalama hasta yasi 59'dur, 40 ile 71 arasinda degisir.
    Histolojik bulgular diger bolgelerdeki tipik leiomyosarkomlardaki gibidir; ancak
    leiomyom ile dusuk dereceli leiomyosarkomun ayrimi prostatta tam olarak
    yapilamayabilir, bu muhtemelen diger organlardaki durumlara benzer sekilde
    hucreselligin ve hucresel anaplazinin derecesi, mitotik aktivite, nekroz ve
    damar invazyonunun varligi ya da yoklugu ve boyutla belirlenir. Lokal nuks ve
    uzak aaaastaz bu tumorun oldugu hastalarda sik gorulur ve prognoz kotudur.


    Lenfoma ve losemi


    Malign lenfoma
    ve
    losemi
    nadirdir, prostati primer olarak ya da sistemik veya yaygin lenfoma ve loseminin
    bir uzantisi olarak tutabilirler. Primer prostat lenfomasi tanisi için gerekli
    kriterler: (1) prostatin buyumesine bagli belirti ve bulgular; (2) esas olarak
    prostati ve/veya komsu dokulari tutan lenfoma; (3) tani anindan itibaren bir ay
    içinde karaciger, dalak, lenf nodulu ve periferik kan tutulumunun olmayisidir.
    Hastalar genellikle yasli erkekler olup (ortalama yas, 61) uriner tikaniklik
    belirti ve bulgulari onde gelir. Bunlar arasinda acil idrara çikma hissi,
    sikligi, akut idrar retansiyonu, uriner sistem enfeksiyonlari veya hematuri ya
    da bunlarin kombinasyonu bulunur. Gros olarak prostat diffuz olarak buyumustur,
    hasas degildir, palpasyonda sert veya lastik kivamindadir. Mikroskopik olarak
    infiltrat stroma içinde prostat bezlerini dikkat çekici bir sekilde koruyan
    diffuz veya yama tarzi bir dagilim gosterir; tersine granulomatoz prostatit
    bezlerde tahribata sebep olur. En sik gorulen lenfomalar, Hodgkin disi
    lenfomanin kuçuk çentikli hucreli, buyuk hucreli ve karisik hucreli tipleridir.
    Kronik lenfositik losemi
    prostati en sik tutan losemik olay olupyuzden fazla bildirilmis vaka vardir.
    Prostati tutan lenfoma ve losemisi olan hastalarin prognozu genellikle yasa,
    tumorun evresine, histolojik tipine, tutulum sekline (primer veya sekonder) ve
    uygulanan tedavinin tipine bakilmaksizin kotudur. Hastalarin %60'tan fazlasi bu
    hastaliktan olur, ancak kombine kemoterapiyle 10 yila kadar sagkalim elde
    edilebilir.

    Doc.Dr. Olgun KONTAS Erciyes Universitesi Tip Fakultesi Patoloji Anabilim Dali-
    KAYSERI
    Medical and Paramedical Site of Dr. Olgun KONTAS




    SEMINAL VEZIKULLER



    Normal seminal vezikuller

    Seminal vezikuller gelisimin onuçuncu haftasi sirasinda alt mezonefrik
    kanallarin disa dogru ceplenmesinden kaynaklanirlar. Distalde prostat, onde
    mesane ve arkadan rektum ile Denonvilliers fasyasi ile sinirlidirlar. Anatomik
    dagilimlari degiskendir ve bazan prostat kapsulu içinde yer alirlar. Seminal
    vezikuller parmakla rektal muayenede hissedilebilir ve prostata tumuyle dahil
    olduklarinda prostatta bir nodularite ve endurasyon sanilabilirler. Prostat
    biyopsi orneklerinin %20 kadarinda nodularitenin degerlendirilmesi için alinan
    materyallerde seminal vezikul epitel parçaciklari bulunur ve bu durum potansiyel
    bir tanisal karisiklik nedenidir. Eriskinde seminal vezikuler yaklasik 6 cm
    uzunluk ve 2 cm genisliktedir ve boyutlari ile sekillerinde buyuk degisiklikler
    olabilir.

    Mukoza
    karmasik papiller katlantilar ve duzensiz luminal kivrimlar gosterir ve doseyici
    epitel siliasiz, yalanci çoksirali uzun silindirik epitel seklindedir. Hucreler
    daha çok sekretuardir ve mikrovezikuler lipid damlaciklari ve karakteristik
    lipofussin pigment graaaaaeri içerirler. Pigment altin sarisi-kahverenkli ve
    refraktildir, yasla birlikte miktari artar. Prostat epitel hucrelerinde oldugu
    gibi bu hucrelerde de androjen reseptorleri bulunur. Salgi urunleri arasinda
    glikoproteinler, fruktoz, prostaglandinler ve askorbik asit vardir. Seminal
    sivinin %85 kadari (normalde 2 ilâ 5 ml arasi) seminal vezikullerden
    kaynaklanir.
    Kas duvari
    çepeçevre kalin bir duz kas dokusundan olusurve kasilma fonksiyonu oldugu
    dusunulur. Seminal vezikullerin
    kanallari
    her taraftan vas deferens ile birleserek ejekulator duktuslari olusturur ve daha
    sonra prostatin merkezi zonuna giripverumontanumda birlesecek sekilde
    birbirlerine yaklasir, prostatik uretraya açilirlar.


    Yasa bagli degisiklikler

    Seminal vezikuleri doseyen epitelde yasla birlikte artan bir duzlesme gorulur.
    Genç erkeklerdeki mukozanin çogunu uzun silindirik hucreler olusturur, fakat
    besinci onyildaki erkeklerin sadece %50'si, sekizinci onyildaki erkeklerin ise
    sadece %2'sinde bu hucreler bulunur, kalanlarda bu hucrelerin yerini duzlesmis
    kubik hucreler alir. Hastanin yasi ilerledikçe seminal vezikullerin stromasi
    hyalinize ve fibrotik olur. Epiteldeki duzlesmeye belirgin
    hucresel atipi
    eslik eder ve yasli erkeklerdeki doku orneklerinin %75'e kadarinda "canavar"
    gibi hucreler bulunur. Bu nukleer anormallikler muhtemelen dejeneratif
    degisiklikler vey ahormonal denge degisikliklerinin sonucudur ve 20 yas
    altindaki ereklerde gorulmez. Igne biyopsi materyallerinde karsilasildiginda bu
    gib "psodomalign" hucresel atipi yanlislikla prostat kanseri tanisina sebep
    olabilir. Bu hucreler sigklikla vezikul lumenlerine dokuldugunden ayni zorluk
    prostat sivilarinin sitolojik degerlendirilmesinde de karsimiza çikar ancak
    belirgin lipokrom pigmentin varligi bunlarin tanimlanmasina yardimci olur.
    Seminal vezikullerin %6.7 kadarinda anoploidi bulunur. Buna uygun olarak DNA
    analizi için doku alinirken seminal vezikul dokusunun bulunmamasina dikkat
    edilmelidir.
    Seminal vezikul kas duvarinin interstisiyumunda, kuçuk, 15-20 mikron çapli,
    eozinofilik
    stromal hyalin cisimcikler
    gozlenebilir. Bu yuvarlak veya oval yapilar muhtemelen duz kas liflerinin hyalin
    dejenerasyonunu temsil ederler ve ozel boyalar duz kas hucresi kokenini
    gosterir; duz kas hucrelerinden kaynaklanan geçis formlari gorulebilir.
    Seminal vezikul hucreleri kadinlardan alinan servikal yaymalarin %10'unda
    spermatozoalarla birlikte gorulebilir ve tani karisikligina sebep olabilir.

    Dogustan ve sonradan olma malformasyonlar ve kistler

    Seminal vezikul malformasyonlari siklikla diger mezonefrik kokenli yapilarin
    anormal gelisimlerine eslik eder, ancak izole
    hipoplazi, agenezis, duplikasyon, striktur
    ve
    kist olusumu
    gozlenir.
    Tek tarafli agenezis
    ayni tarafta bobrek agenezisine ve infertiliteye eslik edebilir. Kistik
    fibrozisli hastalarda bazan seminal vezikullerin
    iki tarafli dilatasyon
    veya
    yoklugu
    gozlenebilir. Ureterik tomurcuklarin kotu gelisimi
    ureteral ektopi
    ile sonuçlanir ve ureterler seminal vezikuller, prostatik uretra, vas deferens,
    epididimis veya ejekulator kanallarda sonlanir.
    Seminal vezikul kistleri nadirdir ve dogustan ya da sonradan olabilirler.
    Belirtileri muphemdir ve ejekulasyon veya defekasyon sirasinda perineal agri,
    dizzuri, idrar retansiyonu ve tekrarlayan epididimit ataklari seklindedir.
    Dogustan kistler
    siklikla ayni taraftaki bobrek agenezisi ve ureteral ektopi veya agenezis ile
    beraberdir. Ureterik tomurcuk embriyogenezis sirasinda mezonefrik kanalla çok
    yakin iliskidedir ve bu gibi çift anomalilerinin gelisiminde gorulur. Dogustan
    kistli hastalarin tani kondugu andaki yaslari cinsel ve ureme aktivitesinin en
    çok oldugu donem olan18 ile 41 arasinda degisir. Kistler genellikle tek tarafli
    ve tek gozludur ve orta hattin kenarinda bulunurlar. Buyume seminal sivinin
    drenajinin yetersez kalmasi ve birikimine yol açar.
    Sonradan olma kistler
    genellikle ejekulator kanallar ve seminal vezikullerin enfeksiyon ve
    inflamasyonuna eslik ederler. Fluktuasyon veren bu kistler rektal parmak
    muayenesinde ele geir ve eritrosit, lokosit ve spermatozoa içerirler. Doseyici
    epitel inflamasyonun siddeti ve suresine bagli olarak inflamasyonlu veya
    dokulmustur. Seminal vezikul kistlerinin ayirici tanisinda apseler, kist
    hidatik, ejekulator duktus divertikulu ve neoplazmlar bulunur.
    Kistadenom
    sonradan olma kistleri taklit eden iyi huylu bir tumordur; basit silindirik bir
    epitelle doselidir ve gevsek fibroz stromasi kronik bir inflamasyon gosterir.
    Seminal vezikul kistlerinin radyografik degerlendirmesi vazoseminovezikulografi,
    ultrasonografi, bilgisayarli tomografi ve manyetik rezonans goruntuleme ile
    yapilir. Dogustan veya sonradan olma kistlerin tekrar tekrar aspirasyonu
    semptomatik bir rahatlama saglar fakat kesin tedavileri için cerrahi olarak
    çikarilmalari veya agizlastirilmalari gerekir.


    Neoplastik olmayan anormallikler


    Amiloidoz

    Seminal vezikullerin lokalize amiloidozu (senil seminal vezikul amiloidozu)
    otopsilerde 46 ile 60 yas arasinda %5, 61 ile 75 yas arasinda %13, 75 yas
    uzerinde ise %21 oranda gorulur. Genellikle iki taraflidir, epitel altinda
    yaygin noduler amorf eozinofilik materyal birikimi seklindedir. Lokalize seminal
    vezikul amiloidozunun histokimyasal bilesimi tek tiptir (permanganata hassas,
    non-AA tipi). Bazal membran kalinlasmasi gozlenir ve vezikuler lumenlerde de
    birikim olabilir. Tersine, seminal vezikulleri nadiren tutan sistemik amiloidoz
    damar duvarlari ve duz kasta birikimle karakterizedir. Seminal vezikul
    amiloidozu genellikle belirti vermez.


    Inflamasyon ve tas

    Seminovezikulitis prostat, mesane, ejekulator kanallar, vas deferens ve
    epididimis gibi komsu organlarin enfeksiyon ve inflamasyonlarina eslik eder.
    Akut vezikulit
    ve
    apse
    genellikle retrograd enfeksiyon, ureteral veya ejekulator kanal stenozu, tas ya
    da cerrahi travma gibi sebeplerden kaynaklanir. Ratlarda yapilan laboratuvar
    çalismalari seminal vezikullerin androjen kesme gibi bir durumda goruldugu uzere
    salgi kapasiteleri azalmadikça enfeksiyona son derece dirençli oldugunu
    gostermistir. Insan prostatik salgisinda bulunan laktoferrin ve lizozim gibi
    antibakteriyel maddeler vardir. Inflamasyonu yok etmede genellikle prostatitte
    kullanilan antibiyotik tedavisi genellikle etkilidir; bu gibi vakalarda nadiren
    biyopsi alinir ve abse olusumu ve darliga neden olabileceginden biyopsi alinmasi
    ayni zamanda kontrendike olabilir. Uzamis akut veya kronik seminal vezikulit
    bezlerde atrofi ve ejekulator kanal darligiyla sonuçlanir.
    Kronik vezikulit
    kronik prostatit ile birlikte gorulur ve her ikisinin de antibiyotik tedavisine
    cevabi zayiftir.
    Schistosomiasis
    genellikle mesanenin S. haematobium enfeksiyonuna baglidir ve seminal
    vezikulleri prostattan daha sik tutar. Apse, fistul veya darlik olusumu gibi bir
    komplekasyon gelismedikçe seminal vezikulit için cerrahi gerekli degildir.
    Seminal vezikullerde tas vas deferensten daha sik gorulur ve çaplari 1 cm'ye
    ulasan kahverenkli degisik sayilarda taslar seklinde olurlar. Bunlar genellikle
    fosfat ve karbonat içerirler. Ozellikle tuberkulozda, seminal vezikulitten sonra
    kalsifikasyon olur. Uzun sureli diabetes mellitus ve uremisi olan hastalarda da
    seminal vezikullerin ve diger mezonefrik kokenli yapilarin distrofik
    kalsifikasyonu gorulur.


    Adenokarsinom

    Seminal vezikullerin primer adenokarsinomu son derece nadir olup, bildirilmis 40
    civarinda kabul edilebilir vaka vardir245,246. Hastalarin yas ortalamasi 62 (24
    ile 90 arasinda), semptomlari da uriner tikaniklik ve hematospermi seklindedir.
    Seminal vezikul adenokarsinomunun tani kriterleri: (1) tumorun primer olarak
    seminal vezikulde olusu; (2) prostat, mesane veya kolonda karsinom bulgusu
    gorulmemesi; (3) genellikle papiller ya da tabakalar tarzinda gelisim gosteren,
    musinoz diferansiasyona ugrayan adenokarsinom yapisal ozelliklerinin gorulmesi;
    (4) komsu seminal vezikul epitellerinde in situ adenokarsinom bulgularinin
    varligi; ve (5) karsino embriyonik antijenle sitoplazmik immunoreaktivite
    varligi, PSA ve PAP ile ise negatifligi bulunur. Yuksek evreli, kotu diferansiye
    adenokarsinomda, tam kokeni belirlemek imkânsiz olabilir, ancak bunu belirlemede
    immunohistokimyasal boyalar yardim edebilir.


    Komsu kanserler tarafindan tutulum


    Prostat adenokarsinomu
    nun seminal vezikulleri tutmasi sik gorulur ve bu duruma prostata sinirli gibi
    gorulen kanseri olan hastalarin radikal prostatektomi materyallerinde %12
    civarinda rastlanir. Seminal vezikul invazyonunun uç sekli vardir: ejekulator
    duktus kompleksinden seminal vezikule direkt invazyon, prostat kapsul
    perforasyonunu takiben prostat çevresi dokulara ilerleme ve seminal vezikullere
    yayilim ve seminal vezikullerde izole kanser brikimleri.
    Mesanenin
    degisici epitel karsinomu
    da seminal vezikulleri dogrudan invazyon veya prostatik uretra, ejekulator
    duktuslar ve seminal vezikuller araciligiyla ilerleyerek tutabilir.


    Diger tumorler

    Seminal vezikullerde
    leiomyom, fibrom
    ve
    mezonefrik hamartom
    gibi çesitli mezenkimal tumorler gorulmustur. Seminal vezikul sarkomlari
    nadirdir ve içlerinde
    leiomyosarkom, anjiyosarkom, fibrosarkom
    ve
    sistosarkoma phyllodes
    yer alir.

Benzer Konular

  1. Belirsiz Ureme Organlari
    By HeLiN in forum Bebek Sağlığı
    Cevaplar: 0
    Bölüm Listesi: 07-30-2007, 01:14 AM
  2. Belirsiz Ureme Organlari
    By EXiR in forum Anne, Çocuk ve Bebek
    Cevaplar: 0
    Bölüm Listesi: 04-25-2007, 11:01 PM

Beğenilen Sayfayı İşaretleyin

Beğenilen Sayfayı İşaretleyin

Yetkileriniz

  • You may not post new threads
  • You may not post replies
  • Eklenti Ekleyemezsiniz
  • You may not edit your posts
  •  
[Gizlilik Politikası]-[UslanmaM Kuralları]-[UslanmaM İletişim/Contact]