Size uygun olan şıkların yanındaki boşluğu X ile işaretleyiniz. Soruların şıklarının yanındaki ( ) boşluğa attığınız her X işareti 1 puan olarak hesaplayarak toplam puanınızı bulunuz.
1- Utangaçlığın sizin için bir problem olduğunu düşünüyor musunuz?
( ) Evet ( ) Hayır

2- Utangaçlık hissettiğinizde aşağıdaki hangi duygular buna eşlik etmektedir?
( ) Kızgınlık ( ) Yalnızlık
( ) Endişe ( ) Güçsüzlük
( ) Kafası karışık ( ) Stresli
( ) Depresif ( ) Gergin
( ) Yüzü kızarmak ( ) Anlaşılmazlık
( ) Korku ( ) Sıkılmak
( ) Kibirin zedelenmesi ( ) İncinmek
( ) Kaygılı ( ) Zayıflık /güçsüzlük
3- Utandığınızda hangi fiziksel tepkileri gösterirsiniz?
( ) Yüz kızarması ( ) Bayılmak
( ) Mide bulantısı ( ) Terlemek
( ) Kalp sıkışması ( ) Mide spazmı
( ) Nefes alamama ( ) Titreme
( ) Şuur kaybı ( ) Ağız kuruması
( ) Kekelemek

4- Hangi düşünceleriniz utangaçlığınızla ilgili olabilir?
( ) Kendiniz hakkında düşünün ( ) Güçsüzüm
( ) Tamam utangacım ( ) Fazla rahat değilim
( ) Yalnız bir insanım ( ) Diğerleri kadar iyi değilim
( ) İlgisizim ( ) Sosyal yeteneklerim az
( ) Kırıcı ve reddedici olabilirim
5- Diğerlerinin düşünceleri ile ilgili düşünceleriniz?
( ) Diğerleri utangaçlığımı kabul eder
( ) Diğerleri fiziksel belirtilerimi fark eder
( ) Diğerleri beni reddedebilir
( ) Benim yeterli olmadığımı düşünebilirler
( ) İlgisiz olduğumu düşünebilirler
( ) Diğerlerinin davranışları benimkilerden farklı
( ) Diğerleri benimle birlikte rahat değil
( ) Diğerleri çok utangaç ve anlaşılır
6- Hangi davranışlar utangaçlığınızla ilgili olabilir?
( ) Utangaçlık yaşatacak durumlardan kaçınma
( ) Utangaçlık yaşatan kişilerden kaçınma
( ) Mümkün olduğunca az konuşma
( ) Kendim hakkındaki küçük şeyleri açığa vurmak
( ) Gözünü başka yere dikmek
( ) Çok fazla gülmek
( ) Gergin vücut hali
( ) Diğerlerine katılmaya hazır olmak
( ) Sakin konuşmak
( ) Durumdan kaçmak
7- Hangi kişiler karşısında utangaç davranırsınız?
( ) Aile ( ) Yabancılar
( ) Aynı cinsten kişiler ( ) Alt seviyedeki insanlar
( ) Çocuklar ( ) Üst seviyedeki insanlar
( ) Arkadaşlar ( ) İş arkadaşları
( ) Komşular ( ) Karşı cinsten kişiler
Alıntı:
01 – 12 puan arası; Hiç utangaç değil
13 – 25 puan arası; Az utangaç
26 – 38 puan arası; Biraz utangaç
39 – 51 puan arası; Çok utangaç
52 – 65 puan arası; Son derece utangaç