Normalde uterus kemik pelvis içinde, korpus- serviks kısımları açıklığı öne bakan bir açı (anteversion) teşkil edecek şekilde durur. Ayrıca spina iskhiadikalar arasında geçen çizgi uterus istmus bölgesinden geçer. Uterusu yerinde tutan bağları; ligamentum kardinale, ligamentum sakrouterina, ligamentum rotundum, ligamentum suspansorium ovari, ligamentum proprium ovari ve ligamentum latum olarak sayabiliriz.

Uterus, pelvis duvarına ligamentler ile tesbit edilerek, karın içi organların negatif basıncı sonucu normal aksı üzerinde ve serviks ile korpus arasında 110-115 derecelik bir açı yaparak, hafif öne eğik pozisyonda durur. Bu normal bir pozisyondur. Uterusun normal pozisyonundaki sapmaları retroversio – fleksio (rahmin arkaya meyilli ve arkaya dönük olması), desensus, prolapsus (rahmin vajinal kanal içinde aşağıya doğru kısmen ya da tamamen sarkması) ve inversio uterus (rahmin iç yüzünün dışa dönmesi) başlıkları altında inceleyeceğiz.




A. UTERUSUN ARKAYA DÖNÜK OLMASI (RETROVERT UTERUS)

Uterus ile vagina arasındaki açısal ilişkiye versiyon denir. Klinikte en çok rastlanan pozisyon bozukluğu retroversiyon adı verilen uterusun arkaya doğru devrilmesidir. Korpus ile serviks arasındaki açısal ilişkiye ise fleksiyon denir.

Uterus tümüyle arkaya doğru dönükse ve korpus -serviks açısı arkaya doğru bükülmüşse bu duruma retroversiyo- fleksio uteri denir. Kadınların %10 'nunda görülür. Uterus arkaya dönük iken hareketli ise önemsizdir, fakat arkaya yapışık olursa bu durum önem kazanır. Çocuklarda uterus çok zaman retroversio ve fleksio durumunda olduğu halde puberte çağında hormanların etkisi ile antevert (öne dönük) pozisyona geçer.

Doğum sırasında pelvis dokularının gevşemesi, yırtılması ile veya menapozda hormanların çekilmesi ile oluşan uterus atrofisi ve bağlarının zayıflaması sonucu uterusun restoversio- fleksio durumu ortaya çıkar.

Klinikte bazı hastalarda hiçbir şikayet yapmadığı halde, bazılarında bel ağrısı, kabızlık, premenstruel dismenore (ağrılı adet görme) şikayetlerine neden olur.

Bu şekilde uterusu olan kadınlar, gebe kaldıkları zaman genellikle gebeliğin ikinci, üçüncü ayında bu durum kendiliğinden düzelir, çok nadir gebelikte idrar yapmada zorluk ve düşük gibi şikayetlere neden olabilir.

Teşh Vajinal muayenede serviksin simfiz altına doğru yükseldiği, korpusun ise Douglas'ta olduğu tespit edilir.

Tedavi: Eğer hastanın şikayeti yoksa, tedavi gereksizdir. Hasta ve hekim şikayetleri bu pozisyona bağlıyorlarsa o zaman bimanuel muayene ile uterus antevert pozisyona çevrilebilir (yapışık vakalar çevrilemez). Pesserler ile eski haline dönmemesi için yardım edilebilir. Pesserler iyi temizlenmeli ve en çok 3 ay kullanılmalıdır. Retroversiyon durumu cerrahi olarak da düzeltilebilir.




B. UTERUSUN VAJİNAL KANALA DOĞRU İNMESİ (DESENSUS UTERİ)

Desensus uteri deyimi ile uterusun normal pozisyonundan aşağı doğru inmesi anlaşılır. Uterusun aşağı inmesi sonucu serviksin vagen girişine kadar (introitus vagina) gelmesine desensus uteri denir. Pelvis tabanını oluşturan kasların ve uterusu tutan ligamentlerin doğum sırasında defektleri veya hastanın yaşının ilerlemesi ile bağ dokusunun gevşemesi sonucunda uterus yer değiştirebilir. Bazen primer bağ dokusu ve kas zayıflığı hiç doğum yapmamış kadınlarda da desensusa neden olabilir.

Yalnız pelvis tabanında defekt varsa, sistosel, rektosel ve vaginada desensus görülür. Sistosel: Vagen ön duvarının mesane ile beraber aşağı inmesi demektir. Rektosel, vagen arka duvarının rektum ile beraber desensusu anlamına gelir. Bu durumda ligamentum kardinale sakrouterin ligamentler sağlam olduğundan uterus yerinde kalır.

Yalnız perinede defekt varsa desensus vagina görülür.

Eğer uterusu tutan bağlarda defekt varsa, pelvis tabanı sağlam ise yalnız desensus uteri gözlenir.

Hem pelvis tabanında hemde uterusu tutan bağlarda defekt varsa, sistosel, rektosel, desensus vagina ve desensus uteri birlikte görülür.

Klinikte desensus uteri varlığından, aşağı doğru sarkma hissi, kasıklarda ağrı olur. Sistosel varlığında hasta sık idrara gitmekten şikayetçi olduğu halde, rektosel durumunda ise kabızlıktan yakınır. Hasta ancak tuvalette rektosel kesesini içeriye iterek rahatlayabilir. Ayrıca sistoseli ileri derecede olan hastalar karın içi basıncını artıran, hapşırma, öksürme, gülme, ağır kaldırma gibi durumlarda idrar kaçırırlar. Buna stress incontinans denir.




C. UTERUSUN VAJİNADAN DIŞARI SARKMASI (PROLAPSUS UTERİ)

Uterusun serviks kısmının vagenden dışarı çıkmasına subtotal prolupsus, uterusun tamamen vagenden dışarı çıkmasına ve vulvada görülmesine total prolapsus denir.

Uterusun desensusu başladıktan sonra, tekrarlayan doğumlar, ıkıntı, öksürük, ağır kaldırma gibi olaylar uterus prolapsusuna zemin hazırlar. Prolapsus halinde vakaların büyük bir kısmında ikinci dereceden perine yırtığı mevcuttur. Özellikle yaşlı ve atrofik uterusu olan kadınlarda serviks normalden daha uzundur. Bu duruma elongasyo kolli ismi verilir. Total prolapsusta dolaşım güçlüğü olacağından özellikle servikste ülserler, çatlaklar ve enfekte akıntılar meydana gelir.

Klinikte hastalar, aşağı doğru çekilme hissi, pelvik ağrı, idrar yapmakta güçlük ve kabızlıktan şikayet ederler.

Teşh Vagen arka duvarına iki parmak ile basılarak hasta ıkındırıldığı zaman mesane bir kese gibi belirir, sistosel teşhisi konur. Rektoseli teşhis etmek için rektal tuşe yapılır. Uterus desensusu ve prolapsusu görülür.

Bu durumları önlemek için doğumda epizyotomi vaktinde açılmalıdır. Puerperal devrede hasta ıkındırılmamalı ve ağır şeyler kaldırmamalıdır.

Tedavi operasyondur. Mesane ve rektumun fonksiyonlarını düzelmek amaçlanır. Sistoselde vagen önduvarı plastiği (kolporrafi anterior) ile mesane yükseltilir. Vagen arka plastik operasyonu (kolporrafi posterior) ile rektosel onarılır. Prolapsus durumunda ise vaginal yoldan uterusun çıkartılması (histerektomi) en iyi yoldur. Bazı durumlarda ise rahim alınmadan sakrospinoz ligamentopeksi adı verilen operasyonla uterus desensusu önlenmiş olur.




D. UTERUSUN TERS YÜZ OLMASI (İNVERSİO UTERUS)

Doğumdan sonra bir eldiven parmağı gibi uterusun iç yüzünün dışarı dönmesine inversio uterus denir.

Özellikle doğumdan sonra gevşek bir uterusta, plasentayı çıkarmak için kordondan tutup çekme sırasında ortaya çıkar. Servikal kanalda fundus görülüyorsa parsiyel inversiyon, uterusun hepsi ters dönmüşse tam inversiyon denir. Klinikte myom ile karıştırılabilir. Kramp şeklinde şiddetli ağrılar, kanama ve nihayet şok gelişebilir.

TeşhVaginal muayenede korpus olacak yerde huni gibi bir boşluk hissedilir, vagende ise kitle vardır.

Tedavi:Genel anesaaai altında ve steril şartlarda bu inversiyon düzeltilir, başarılamazsa operatif yol denenir.

Op. Dr. Kutlugül YÜKSEL Kadın Hastalıkları ve Doğum