1 den 5´e kadar. Toplam 5 Sayfa bulundu

Konu: Tübüler Adenom

  1. #1
    Administrator
    ABYSS - ait Kullanıcı Resmi (Avatar)

    Standart Tübüler Adenom



    KOLOREKTAL TÜMÖRLER

    Prof.Dr.M.ENVER DOLAR
    Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
    İç Hastalıkları ve Gastroenteroloji Bilim Dalı -BURSA

    Kolorektal kanserler günümüzde organ kanserleri içinde sıklık bakımından üçüncü sırayı, bazı batı ülkelerinde ikinci sırayı alan malign bir tümörüdür. Kolorektal kanserlerde tanı yaşı ortalama 62'dir. Ancak, kolorektal kanserler için risk 50-75 yaş arasında değişir. Yaş ilerledikçe risk oranı yükselir. Çocukluk yaşlarında seyrek görülür. Bunların çoğu predispozan faktörler ve polipozis sendromu gibi pozitif aile anemnezi gösterirler. Kolon kanserlerinde genelde cins ve ırk farkı dikkati çekmezken, rektum kanserinde beyaz ırkın baskın olduğu gözlenir.

    ETYOPATOGENEZ
    Mültifaktöryel nedenlerle gelişen kolorektal kanserlerin oluşumunda, mukoza kriptalarında sayıları iki ila beş arasında değişen "kök" hücrelerinin hızla çoğalarak Paneth, endokrin, prizmatik yüzey epiteli ve Goblet tipindeki epitele diferansiyasyonu dikkatleri bu hücre üzeri neçekmiştir. Çevresel ve lüminal mültifaktöriyel nedenlerle başlayan kolorektal kanser hastalığı, sonuçta somatik ve herediter mutasyonlara neden olabilen "genetik bir hastalık" olarak tanımlanmaktadır.
    Kolorektal karsinomlar bir öncül lezyonu izlemeksizin gelişip 1 cm çapına gelmeden invazif hale geçtiğinde "De-Novo tip", hiperplazi, adenom ve karsinom gibi kademeli olarak geliştiği durumlarda ise, öncül lezyonu izleyen karsinom tipi olarak tanımlanır. Bu tür neoplastik gelişmelerde ileri evrelerde tümörün geliştiği öncül lezyonun izlerini görmek mümkün olabilir. Kolorektal mukozada neoplastik adenom, adenomatöz hiperplazi, iltihabi barsak hastalığı zemininde gelişen villöz proliferasyonlar, yassı adenomatöz de ğişiklikler ve displazi yüksek kanser riskini taşıyan öncül lezyonlardır.

    A. PREKANSERÖZ HASTALIKLAR
    EPİTELYAL POLİPLER
    Polip klinik ve endoskopik bir terim olup, kolorektal mukozanın saplı ya da sapsız çıkıntısı olarak tanımlanır. Bu özellikteki bir lezyon gerçekte basit iltihabi, regeneratif hiperplazik bir polip olabileceği gibi, hamartomatöz ya da adenom şeklinde neoplazik bir gelişme de olabilir. Kesin tanı histopatolojik inceleme sonucu yapılır (Tablo.1).

    Tablo 1: Kolorektal poliplerin sınıflaması

    I-NON NEOPLAZİK POLİPLER
    A-HİPERPLAZİK (METAPLAZİK)
    Geniş tip hiperplazik polipler
    Adenom alanları içeren hiperplazik polipler
    Mikst hiperplazik-adenomatöz polipler (Sarrated Adenoma)
    B. HAMARTOMATÖZ
    Peutz Jeghers polibi
    Cowden hastalığı polibi
    Jüvenil polip
    Ganglionöromatozis
    C. İLTİHABİ
    Iltihabi (basit) polip
    lltihabi, lenfoid, fibroid, granülomatöz stromalı polip
    Lenfoid-polip-polipozis
    II-NEOPLAZİK POLİPLER
    A-Benign (Adenoma)
    Tübüler adenom
    Tübülo-villöz adenom
    Villöz adenom
    B-Malign (Kanser)
    Noninvazif karsinom
    Karsinoma in situ
    İntramukozal karsinoma
    İnvazif karsinom (Muskularis mukozayı geçmiş)

    NON-NEOPLAZİK POLİPLER
    Hiperplazik (metaplazik) polipler: Genellikle, distal kolonda ve rektumda lokalize olan hiperplazik poliplerin 40 yaş üzerinde görülme oranı %75'dir. Erkeklerde, kadınlara oranla dört kez daha sıktır . Hiperplazik polip çapları ortalama 5 mm olup soluk, küçük, bazen saplı, genellikle sesil lez yonlardır. Makroskopik olarak adenomları taklit edebilirler. Mikroskopik olarak hiperplazik uzamış kriptalarda bazaldan yüzeye doğru matürasyon gösteren, sık mitoz içeren immatür hücre artışı dikkati çeker. Yüzeye doğru Goblet ve absorbtif tip hücreler belirginleşir, kripta kesitleri yer yer testere dişini andıran görünümde olabilir. Stromal kollagen lif ve fıbroblastik elementlerde de belirgin hiperolazi vardır. Hiperplazik poliplerin 3 major varyantı tanımlanmıştır.
    Geniş tip hiperplazik polipler: 1 cm'den büyük sesil ya da saplı olup, yüksek silendirik hücrelerden baskın glandüler formasyonlar içeren ve büyük çaplara ulaşabilen poliplerdir. Displazi ve malign değişim gösterebilir.
    Adenom alanları içeren hiperplazik polipler:Hiperplazi zemininde tübüler formasyon lar görülür.
    Mikst hiperpiazik-adenomatöz polipler (Sarrated adenoma): Adenomatöz komponentli hiperplazik poliplerdir. Guddelerde testere görünümü saptanır.
    Hiperpiazik polipler, birden fazla hiperplazik polipozis şeklinde kolonda, özellikle gençlerde görülebilir. Hiperplazik polipler kolorektal kanser ve adenomlara uyan sıklık ve lokalizasyon gösterirler. Benign karakter deki bu lezyonların gerçek natürü ve etyolojileri bilinmemektedir. CEA, IgA asetil sialomüsin içeriği gibi, kolorektal kanserlere uyan bazı özellikleri taşıdıkları gözlenmiştir. Hiperplazik polipler genelikle benign mukozal proliferasyonlar olarak kabul edilirsede bunların büyük tipleri ve adenom komponentli varyantlarının malignite potansiyeli taşıdığı kabul edilmekte ve kademeli kolorektal karsinogeneziste erken safhayı oluşturduğuna dikkat çekilmektedir.
    Hamartomatöz Polipler
    Peutz-Jeghers Polipleri: Peutz-Jeghers sendromunda polipozisle birlikte majör belirtisi olan deri ve daha çok ağız içi mukokutaneöz pigmentasyon ile birlikte görülür. Bu sendromda nadir olarak selim ve habis over tümörleri, servikal adeno karsinomlar ve meme kanserleri gelişebilir. Peutz-Jeghers sendromunda nadiren, pigmentasyon görülmeyebilir ya da polip saptanmayabilir. Bu sendromda polipler da ha çok ince barsağın jejunum ve ileum bölgesinde lokalizedir. Ayrıca, kolon, rektum ve midede görülebilir. Polipler mültipl ya da soliter 2 ile 3.5 cm. çapında, saplı oluşumlardır. Peutz-Jeghers polibi morfolojik olarak ince barsak tipi mukoza ve musküler komponentleri dallanmalar yaparak içeren hamartomatöz bir yapıdır. Malignite potansiyeli taşımakta, displazik ve karsinomatöz transformasyon gösterebilmektedir.
    Cowden Hastalığı: Gastrointestinal poliplerin görüldüğü otozomal dominant bir hastalıktır. Barsak polipleri dışında meme ve tiroid kanseri, fasial trikolemmomalar, akral keratozis, oral-mukozal papillomlar görülür. Gastrointestinal poliplerin disorganize, fıbroid, lenfoid, iltihabi yada lipomatöz stromalı hiperplazik polipler olduğu görülür. Cowden sendromunda barsakta gelişen poliplerde malignite riski düşüktür.
    Jüvenil Polipler: Daha çok birinci ve ikinci dekadlarda görülen, genellikle saplı, distal kolonda daha sık lokalize olan ortalama 1.5 cm çapında kolay kanayan poliplerdir. Tek ya da nadiren jüvenil polipozis şeklinde görülebilirler. Jüvenil polipler histolojik olarak mukustan zengin kübik, prizmatik epitelle döşeli kistik guddeli oluşumlardır. Sıklıkla sekonder değişikliklere uğrayarak ülserasyon, iltihabi infiltrasyon ve hipervaskülarizasyon gösterir. Soliter jüvenil polipler malignite potansiyeli taşımamaktadır. Ancak bu tür polipten gelişen karsinom olguları bildirilmiştir.

  2. #2
    Administrator
    ABYSS - ait Kullanıcı Resmi (Avatar)

    Standart

    NEOPLAZİK POLİPLER (ADENOMLAR)
    Adenomlar kolorektal mukozanın selim glandüler tümörleridir. Kripta epitelinden kaynaklanan adenom hücrelerinde diferansiasyon kusuru nedeni ile bu lezyonlar karsinomatöz transformasyon olayında preneoplastik dönemin simgesi olarak kabul edilmektedir. Adenomlar, malignite riski taşırlar ve kolorektal mukozadaki dağılımlan karsinomların dağılım oranlarına uygunluk gösterir. Adenomların histolojik olarak; yaş ve büyüklükleri ile orantılı olarak displazi derecelerin de artış görülür (Tablo.2).
    Adenomlar makroskopik ve mikroskopik olarak üç morfolojik tipe ayrılır; Tübüler, tübülovillöz ve villöz adenom.
    T&#252;b&#252;ler Adenom: T&#252;b&#252;ler adenomlar &#37;60 oranında sol kolon ve rektum, %40 oranında sağ kolon loka lizasyonu g&#246;sterirler. Sesil ya da saplı, tek ya da m&#252;ltipl olabilirler. Saplı olanlar uzun (>3 mm) veya kısa saplı (<3 mm) olabilirler. Sesil olanlar kabarık, yassı ya da deprese şekillerdedir. T&#252;b&#252;ler adenomlar ortalama 1 cm &#231;apında, y&#252;zeyleri pembe &#231;ilek g&#246;r&#252;n&#252;m&#252;nde olup, b&#252;y&#252;k &#231;apa ulaştıklarında klinik belirti verirler. Histolojik olarak sırt sırta veren, hafif displazik g&#246;r&#252;n&#252;ml&#252;, y&#252;ksek silendirik tipte epitel h&#252;crelerinden oluşan t&#252;b&#252;ler yapılar i&#231;erirler. Displazinin derecesi y&#252;kseldik&#231;e, karsinoembriyonik antijen (CEA) pozitivitesinde yoğunlaşma dikkati &#231;eker.
    T&#252;b&#252;lovill&#246;z Adenom: T&#252;b&#252;ler tipteki adenomlarda vill&#246;z proliferasyonlara rastlanabilir. Bunların oranları, adenomun %40 ya da %50'sini bulduğunda lezyon, t&#252;b&#252;lovill&#246;z adenom olarak tanımlanır, Genellikle, orta boy saplı, 1-2 cm &#231;apında oluşumlardır. Kolonun familyal polipozis (polipozis koli) vakalarında, Gardner, Turcot sendromları gibi polipozis sendromlarında kolon mukozası t&#252;b&#252;ler ya da t&#252;b&#252;lovill&#246;z tipte adenomlarla &#246;rt&#252;l&#252;d&#252;r. Herediter flat adenom sendromunda ise, t&#252; b&#252;ler tipte yassı adenomlar, vill&#246;z proliferasyonlar i&#231;erecek şekilde daha &#231;ok sağ kolonda lokalize lezyonlardır.
    Vill&#246;z Adenom: Daha &#231;ok ileri yaşlarda tek bir kitle şeklin de rektum veya rektosigmoidde g&#246;r&#252;l&#252;rler. Genellikle 2cm ve daha b&#252;y&#252;k, &#231;apında, sapsız ya da kısa saplı, sayısız vill&#246;z &#231;ıkıntılardan oluşan, zamanla b&#252;y&#252;yerek t&#252;m barsağı &#231;epe&#231;evre sarabilen oluşumlardır. Histolojik olarak m&#252;sinden zengin y&#252;ksek silendirik tipte epitel h&#252;crelerinin oluşturduğu sık vill&#246;z yapılardan meydana gelir. Bu t&#252;m&#246;rlerde karsinoembriyojenik antijen (CEA) aktivitesi y&#252;ksek olarak saptanır. Vill&#246;z adenomların malignite potansiyeli %24-70 arasında değişmektedir.

    Tablo.2: Adenomların histolojik tipi ile b&#252;y&#252;kl&#252;k ve displazi decesi arasındaki ilişki
    Adenom b&#252;y&#252;kl&#252;ğ&#252; Displazi derecesi
    Adenom tipi <1cm (%) 1-2cm (%) >2cm (%) Hafif (%) Orta (%) Şiddetli (%)
    Tub&#252;ler 77 20 4 88 8 4
    Tub&#252;lovill&#246;z 25 47 29 58 26 16
    Vill&#246;z 14 26 60 41 38 21

    İltihabi Barsak Hastalıkları: Kolorektal mukozanın prekanser&#246;z ve t&#252;m&#246;ral lezyonlarında kripta tabanında yer aları h&#252;crelerin hiperproliferasyonuna neden olan fakt&#246;rler arasında iltihabi barsak hastalıkları &#246;zellikle &#252;lseratif kolit, Crohn hastalığı bulunmaktadır. Aktif periodlar sırasında şiddetlenen kriptit, kripta abseleri ve iilserasyonların neden olduğu hızlı prolife rasyon ve regenerasyon pro&#231;esi ile başlayan morfolojik değişiklikler, zamanla displazinin eklenmesi ile kalıcı hale d&#246;n&#252;ş&#252;r. Lezyon iltihabi barsak hastalığı zemininde displazi g&#246;steren adenomat&#246;z hiperplazik polip&#246;z lezyon olarak tanımlanır. Etyolojileri tam olarak bilinmeyen iltihabi barsak hastalıklarında, &#246;zellikle &#252;lseratif kolitlerde, kolorektal kanser riski hastalığın yaşı ile paralel olarak displazi zemininde artış g&#246;sterir ve genel pop&#252;lasyona oranla %20-40 kat daha y&#252;ksek bulunur. lltihabi barsak hastalıklarında mukozadaki destr&#252;ksiyonun neden olduğu hızlı h&#252;cresel proliferasyon sırasında DNA replikasyon hatalarının onarımını sağlayan genetik alterasyonlar oluşmaktadır. &#214;nc&#252;l lezyon olan yassı adenom şeklindeki plaklar, gittik&#231;e artan displazik t&#252;rdeki h&#252;cresel ekspansiyonlar la zamanla belirginleşir.

    B. DİYET, ENDOGEN VE EKZOJEN KARSİNOJENLER
    Kolorektal karsinom patogenezinde kırmızı et ve yağ oranından zengin y&#252;ksek kalorili beslenmenin, antioksidan, antimutajen, antineoplastik vitamin ve eser elementlerden yoksun, lifsel komponenti olmayan beslenme alışkanlığının t&#252;m&#246;r oluşumunda &#246;nemli rol&#252; vardır. &#220;lkeler arasındaki kolorektal kanser sıklıklan arasındaki değişkenlik beslenme, yaşam tarzı ve &#231;evresel fakt&#246;rlerin farklılığını yansıtmaktadır. Endojen ve ekzojen karsinojenik etkenler, hatalı beslenmeye bağlı koruyucu maddelerin eksikliği kolon mukoza epitel h&#252;crelerinin regenerasyon direncini, mukus kalitesinin kaybına neden olmaktadır. T&#252;m fakt&#246;rler barsak epiteli ile direkt temasta olan intral&#252;minal mikrofloranın ve i&#231;eriğin değişmesine, epitel h&#252;cre membranlarında yağ asit oranlarının y&#252;kselmesine, lipid peroksidasyon radikallerinin artmasına neden olur. Ayrıca, sitokinler, interl&#246;kinler, prostaglandinler ve t&#252;m&#246;r nekroz fakt&#246;r&#252; alfa (TNF-a), nitrik oksit gibi iltihabi medyat&#246;rler mukoza epitel destr&#252;ksiyonunun kalıcı hale gelmesine neden olur. Sonu&#231;ta, genetik ve somatik mutasyonlarla karsinogenezis başlar.

  3. #3
    Administrator
    ABYSS - ait Kullanıcı Resmi (Avatar)

    Standart

    C.GENETİK
    Herediter kolorektal kanserler t&#252;m vakaların &#37;6-10'unu oluşturmaktadır. Herediter polip&#246;z kolorektal kanserler (HPCC) ve herediter nonpolip&#246;z kolorektal kanserler (HNPCC) olarak adlandırılırlar. Tablo 3'de herediter kolorektal kanserler ve ilgili sendromlar g&#246;r&#252;lmektedir.
    Herediter polip&#246;z kolorektal kanser (HPCC): Polipozis sendromları ile ilişkili, neoplazik poliplerin zemininden gelişirler. Senkron ya da metakron kolorektal kanserler olup, sporadik vakalara oranla daha gen&#231; yaşlarda g&#246;r&#252;l&#252;rler. Polipozis zemininde gelişen kolorektal kanserler familyal adenomat&#246;z polipozis (FAP), Gardner, Turcot ve son yıllarda tanımlanan herediter flat (yassı) adenom sendromunda olduğu gibi otozomal dominant ge&#231;iş g&#246;steren sendromlarda daha sık olarak g&#246;r&#252;lmektedir.
    Herediter nonpolip&#246;z kolorektal kanser (HNPCC): Polipozis sendromları ile ilişkisiz olup Lynch sendromu olarak adlandırılırlar. Bunlar ekstrakolonik malignitelerle birlikte olup olmamalarına g&#246;re iki alt gruba ayrılır lar. Lynch-I, genellikle erken yaşlarda başlar (ortalama 44 yaş), %70'i proksimal kolonda lokalize olan, polipozis sendromu ile ilişkisi olmayan, otozomal dominant ge&#231;iş g&#246;steren kolorektal kanserlerdir. Senkron ya da metakron olabilirler. Lynch-II, yukarıda tanımlanan belirtileri g&#246;steren bireylerde ya da ailelerde ekstrakolonik malignitelerle birlikte g&#246;r&#252;len t&#252;m&#246;rlerdir. Bunlar; sıklık sırasına g&#246;re endometrium, over, &#252;reteropelvik karsinomlar, mide, pankreas ve safra yolu adenokanserleri, larenks, deri, meme ve yumuşak doku maligniteleridir. Herediter nonpolip&#246;z kolorektal kanserli ailelerde yapılan &#231;alışmalarda, t&#252;m&#246;r&#252;n daha &#231;ok sağ kolonda lokalize olduğu, m&#252;sin&#246;z ve taşlı y&#252;z&#252;k h&#252;creli tiplerin daha baskın olduğu bildirilmektedir

    Tablo 3: Kolorektal karsinom sendromları
    Sendrom İlgili Gen Bulgular
    FAP APC gen 5 q Polipozis zemininde M&#252;ltisentrik HPCC
    Lynch I h MH 2 gen -2 p HNPCC
    Sağ kolon yassı adenomlar
    Senkron ve metakron CRC
    Lynch Il h MLH 1 gen -3 p

    Sağ kolonda CRC
    Over, uterus &#220;retelyal epit. Ca
    Torre-Muir H-ras 1 mutasyon

    M&#252;ltipl CRC
    Sebase&#246;z adenoma
    Keratoakantoma.





    Kolorektal Mukozada Karsinogenez
    Kolon ve rektum mukozasında karsinom gelişimi uzun s&#252;ren bir pro&#231;estir. Bu s&#252;re&#231; 10-35 yıl arasında ki bir zaman diliminde ger&#231;ekleşmektedir. T&#252;m&#246;r klinik semptom vererek teşhis edildiğinde, hastalarda genellikle altıncı yaş dekadına (ortalama 55 yaşına) ulaşmış olurlar. Hastalığın &#231;ok erken evrelerinde, lezyonun 1 cm'nin &#231;ok altında olduğu d&#246;nemlerde kripta epitelinde k&#246;k h&#252;crelerinden gelişmiş h&#252;cresel hiperproliferasyon saptanır. &#220;niform h&#252;cresel yapıya sahip olan bu mikro ya da makro polip&#246;z yapı barsak mukozasında olduğu gibi poliklonalite g&#246;sterir. Lezyon k&#252;&#231;&#252;k adenom yapısına d&#246;n&#252;şt&#252;ğ&#252;nde, h&#252;cresel d&#252;zeyde hafıf displazi ile birlikte fokal monoklonalite odakları g&#246;r&#252;l&#252;r. Ağır derecede displazi g&#246;steren geniş adenom d&#246;neminde, monoklonalite belirgin şekilde lezyonu kapsar. Noninvaziv ve invaziv kolorektal karsinomlarda t&#252;m&#246;r dokuları t&#252;m&#252;yle monoklonalite g&#246;sterir. Genetik ve somatik mutasyonlar sonucu &#231;ift allel kaybıyla inaktivasyona uğrayan t&#252;m&#246;r supressor gen kontrollerinin kalkması, aktive olan onkogenik etki, hatalı DNA replikasyon &#252;r&#252;n&#252; olan k&#246;k h&#252;cre ve/veya h&#252;crelerinin klonal ekspansiyonunu başlatır. Bunu iltihabi barsak hastalıklarında adenomat&#246;z hiperplazi ve displazik değişimle birlikte g&#246;rebiliriz. Bu s&#252;re&#231; sırasındaki genetik alterasyonlar ise, bilindiği gibi kolorektal kanserlerin %75'inde sap tanan p53 t&#252;m&#246;r supressor gen inaktivasyonuna neden olan mutasyon ya da delesyonlar ile %50 oranında K-ras-proto-oncogen spesifik aktive edici mutasyonlardır. Daha az oranda myc, myb ve neu-proto-oncogen aktivasyonları da saptanmaktadır. Ayrıca adenomat&#246;z polyposis coli APC geni 5q'da, deleted in colorecral carcinoma DCC geni 18q'da, mutated in colorecral carsinoma MCC geni 5q'de inaktivasyona uğrarlar. Oncogen aktivasyonları, kolon kanserlerinde y&#252;ksek oranda 12 p'de K-ras ve daha az oranda 1 p'de n-ras ve 8p'de c-myc şeklinde sıralanır. Onkogen aktivasyonları ile t&#252;m&#246;r pro&#231;esi başlamış olur

    KOLOREKTAL KARSİNOMLAR

    PATOLOJİ
    Erken Tip Kolorektal Karsinomlar
    Erken tip kolorektal karsinomlar, endoskopik ve makroskopik olarak maksimum 1 cm &#231;apında olup polipoid ve yassı olmak &#252;zere iki tipte g&#246;r&#252;l&#252;rler. Polipoid tipte olanlar genellikle ekzofitik gelişip adenomu izleyen kolorektal kanserlerdir. Yassı tipte olanlar 1 cm &#231;apmda 3 mm kalınlığındadır. Y&#252;zeyleri d&#252;zg&#252;n ya da &#231;&#246;k&#252;kt&#252;r. Endofitik gelişen yassı tip erken kolorektal karsinomlar daha &#231;ok er ken d&#246;nemde invaziv hale ge&#231;er. lntramukozal karsinomlar sadece mukoza i&#231;inde mevcut olup, m&#252;sk&#252;laris mukozayı aşmamış olan t&#252;m&#246;rlerdir, Bu t&#252;r karsinom doğrudan kolon mukozasında g&#246;r&#252;lebildiği gibi polipektomi (adenektomi materyalinde) normal mukozaya oranla daha sık g&#246;zlenir. Adenomların &#231;apı b&#252;y&#252;d&#252;k&#231;e ve displazi derecesi y&#252;kseldik&#231;e intramukozal kanser g&#246;r&#252;lme oranı artar. İltihabi barsak hastalığının eşlik etmediği yassı tip adenomlarda ağır displazi saptandığında intramukozal karsinom riski &#231;ok y&#252;ksek olup, bunların invaziv karsinoma d&#246;n&#252;şmesi de daha hızlı seyreder. Ağır derecede displazik değişim g&#246;steren iltihabi barsak hastalığı olgularında adenomat&#246;z hiperplazi g&#246;r&#252;ld&#252;ğ&#252;nde kolektomi materyalinde mukozada in vaziv karsinom bulunabilir ve bu vakalarda senkron ve metakron kolorektal karsinom gelişebilir.
    İnvaziv Kolorektal Karsinomlar:
    Kolon mukozasında karsinom intramukozal y&#252;zeyden m&#252;sk&#252;laris mukozayı aşarak submukozaya girdiğinde invaziv karakter almıştır. M&#252;sk&#252;laris mukoza ve submukoza lenfatiklerden zengin dokular olduğundan, bu d&#252;zeydeki t&#252;m&#246;r&#252;n metastaz riski ortaya &#231;ıkar. Ancak, invaziv karsinom polip stromasında g&#246;zlendiğinde bu oran d&#252;ş&#252;kt&#252;r. Submukozada yerleştiğinde karsinom intra-sub mukozal karsinom olarak tanımlanır. Saplı adenomların baş kısmında invaziv karsinom saptandığında polipektomi uygulanması yeterlidir. Ancak, kısa saplı adenomlarda bu durumlarda metastaz riski %9.5 olup, lokal n&#252;ks oranı ise d&#252;ş&#252;kt&#252;r. İnvaziv karsinom g&#246;r&#252;len sesil poliplerde %14 oranında lokal n&#252;ks ve metastaz g&#246;zlenir. Bu t&#252;r değişim g&#246;steren adenom ya da polip&#246;z tipteki lezyonlarda polipektomi cerrahi sınır kontrol&#252;, t&#252;m&#246;r&#252;n histolojik tip ve gradi, lenfatik ve vask&#252;ler invazyon durumu, m&#252;sin i&#231;eriği oranı prognostik değerlendirme y&#246;n&#252;nden &#246;nemlidir.
    Kolorektal karsinomlarda lokalizasyon:
    T&#252;m&#246;r %20 rektum, %10 rektosigmoid, %25 sigmoid kolon, %5 inen kolon, %15 transvers kolon, %25 &#231;ekum ve &#231;ıkan kolon yerleşimlidir. Kolorektal t&#252;m&#246;rlerin yaklaşık 2/3�&#252; rektosigmod ve sol kolon yerleşimli olup, 1/3�&#252; sağ kolonda g&#246;r&#252;l&#252;r. Daha az oranda kolonun diğer b&#246;l&#252;mlerinde gelişir. Sağ kolon t&#252;m&#246;rleri ileri yaşlarda daha sık olup, divertik&#252;lozis hastalığı ile beraberlik g&#246;stermektedir. Kolorektal karsinomların %3-6'sı m&#252;ltisentrik ve senkron olarak gelişebilir.

  4. #4
    Administrator
    ABYSS - ait Kullanıcı Resmi (Avatar)

    Standart

    EVRELEME
    Ge&#231;mişte en sık olarak modifiye Dukes sınıflaması kullanılmıştır. Dukes Sınıflandırmasına g&#246;re; A evresinde kanser; rektum duvarında sınırlıdır. B evresinde rektum duvarı dışına yayılmıştır. Fakat b&#246;lgesel lenf bezleri tutulmamıştır. C evresinde ise kanser b&#246;lgesel lenf bezlerine yayılmıştır. C evresini C1 (rektum duvarına yakın lenf bezleri nin tutulumu) ve C2 (rektum duvarından uzaklarda ve damarların bağlanma yerinin proksimaline kadar lenf bezlerinin tutulumu) olarak iki alt grubu vardır. G&#252;n&#252;m&#252;zde ise en sık olarak TNM evreleme sistemi kullanılmaktadır (Tablo.6)

    Tablo 6: Kolorektal t&#252;m&#246;rlerde TNM evrelemesi
    T: Primer T&#252;m&#246;r.
    Tx: Yayılım derinliğinin belirlenemediği durumlar.
    T Klinik olarak t&#252;m&#246;r yok, in situ.
    T1: T&#252;m&#246;r submukozayı ge&#231;memiştir.
    T2: Muskularis propria tutulu fakat onu ge&#231;memiş, duvar dışına &#231;ıkmamış.
    T3: T&#252;m barsak duvarı katlarını tutarak dışa &#231;ıkmış, perikolik yağ dokusu tutulmuş; periton boşluğuna veya organlara yayılım ve fist&#252;l yok.
    T4: Periton boşluğuna veya organlara yayılım ve fıst&#252;l var.
    N: B&#246;lgesel lenf bezi tutulması.
    Nx: Lenf bezleri değerlendirilmemiş veya tutulum kaydedilmemiş.
    N0: Lenf bezi tutulumu yok.
    N1: Perikolik veya perirektal lenf bezlerinden 1-3 lenf bezine metastaz
    N2: Perikolik veya perirektal lenf bezlerinden >4 lenf bezine metastaz
    N 3: Aynı isimli ana damar yatağı boyunca yer alan lenf bezine metastaz
    Mx: Uzak metastaz değerlendirilmemiş
    M0: Bilinen uzak metastaz yok
    M1: Uzak metastaz

    Evre0: Tis N0 MO
    Evre I: T1 N0 M0 (Dukes A), T2 N0 M0
    Evre II: T3 N0 M0 (Dukes , T4 N0 M0
    Evre III: Herhangi bir T, N1 M0 (Dukes C), Herhangi bir T N2 M0
    Evre IV: Herhangi bir T, herhangi bir N, M1

    TANI
    Semptomatik hasta
    Kolorektal t&#252;m&#246;r ş&#252;phesi olan bir hastada ilk olarak an&#252;s ve distal rektumun inspeksiyon ve dijital muayenesi yapılmalıdır. Bu muayene y&#246;ntemi ile tam yapılmayan endoskopik muayene ile g&#246;zden ka&#231;abilecek anal ve distal rektum yerleşimli t&#252;m&#246;rler saptanabilir. Kolorektal t&#252;m&#246;r tanısında tercih edilmesi gereken y&#246;ntem t&#252;m kolonun kolonoskopik incelemedir. Bu y&#246;ntem ile ş&#252;pheli lezyonlardan biyopsi alma ve polipektomi uygulama imkanı da vardır. Baryumlu kolon grafisi duyarlılığı az bir y&#246;ntemdir. Kullanılacak ise &#231;ift kontrastlı kolon grafisi olması şarttır. &#199;ift kontrastlı kolon grafisinin < 1 cm poliplerde &#37;50-80, > 1 cm poliplerde %70-90, Dukes A ve B kanserde %55-80 duyarlılığı vardır. Bu nedenle ancak strikt&#252;r gibi kolonoskopik tetkikin yapılamadığı durumlarda tanısal rol&#252; vardır.
    Abdominopelvik bilgisayarlı tomografik t&#252;m&#246;r&#252;n ekstansiyonunu, komşu organlara invazyonunu, batın i&#231;inde başta karaciğer olmak &#252;zere parenkimat&#246;z organlara metastazını belirlemede yararlıdır ancak barsak duvarı katmanlarındaki invazyon derinliğini ayırt edemez. Manyetik rezonans inceleme perirektal invazyonu t&#252;m&#246;r ve perirektal yağlı plandaki kontrast farkı nedeniyle bilgisayarlı tomografiye g&#246;re daha iyi viz&#252;alize eder.
    Transrektal ultrasonografi: Mukoza, m&#252;sk&#252;laris serozada t&#252;m&#246;r&#252;n penetrasyonunu belirlenebilir ve sub mukozal tutulan lenf gangliyonlarını saptanabilir..
    Asemptomatik hasta:
    Tarama testi olarak; rektal tuşe, rijit rektosigmoidoskopi, fleksibl fıberoptik sigmoidoskopi, kolonoskopi, &#231;ift kontrast kolon incelemeleri, t&#252;m&#246;r belirleyicileri, gışkıda gizli kan testi kullanılır (Tablo.7). Rektum t&#252;m&#246;rlerinin yaklaşık 1/3'&#252; tuşe mesafesinde olduğu i&#231;in rektal tuşe mutlaka yapılmalıdır. Kolorektal t&#252;m&#246;rlerin b&#252;y&#252;k &#231;oğunluğu anal verge'den 25 cm uzaklık i&#231;erisinde bulunduğundan rektosigmoidoskopi tarama testi olarak deneyimli kişiler elinde g&#252;venle uygulanabilir. CEA (Karsinoembrionik antijen) &#246;zg&#252;ll&#252;ğ&#252; d&#252;ş&#252;k olduğu i&#231;in tarama testi olarak yetersizdir. Dışkıda gizli kan aranması polip ve kanserlerin aralıklı olarak kanamaları ilkesine dayanır. Ucuz ve kolay uygulanabilir bir y&#246;ntemdir ancak yalancı negatif sonu&#231; oranı y&#252;ksektir.

    Tablo. 7: Kolorektal kanserlerde tarama ve tanı işlemlerinin değeri ve maliyeti.

    Kanser veya polip
    saptama oranı (%)

    Yalancı negatif
    (%)

    Yalancı pozitif
    (%)

    Maliyet
    (USD)
    GKK
    Rijit sigmoidoskopi
    Fleksibil sigmoidoskopi(60 cm)
    Kolonoskopi
    &#199;ift kontrast kolon grafisi
    Lavmanlı kolon grafisi
    2-20
    30
    55
    95
    92
    85

    40

    15
    5
    15
    30

    2

    -
    -
    3.5
    3

    3.5

    400
    700
    120
    160

    KOMPLİKASYONLAR
    Kolorektal t&#252;m&#246;rlerin; kısmi veya tam obstr&#252;ksiyonu, hematokezia şeklinde kanama, mesane ve diğer pelvik organlara lokal invazyon, diğer gastrointestinal t&#252;b&#252;ler yapılara fist&#252;l oluşması ve karaciğer, kemik gibi uzak organlara metastaz gibi komplikasyonları vardır.

    AYIRICI TANI
    Kolorektal t&#252;m&#246;rlerin obstr&#252;ksiyon komplikasyonunun oluşturduğu tabloyu; kolon dışı abdominal t&#252;m&#246;rler, divertik&#252;lit, inflamatuar barsak hastalığı zeminindeki inflamatuar kitleler, post intlamatuar strikt&#252;r ve volvulusda oluşturabilir. Hematokezia, hemoroid ve anal fiss&#252;rlerden, inflamatuar barsak hastalığından kaynaklanabilir. Genellikle divertik&#252;ler hastalık veya iskemik kolite bağlı hematokezia, kolon t&#252;m&#246;r&#252;n&#252;n oluşturduğundan daha şiddetli olur.

    PROGNOZ
    Prognoz kolorektal kanserin patolojik evresi yani invazyon derinliği ve histolojik diferansiyasyonu ile paralellik g&#246;sterir. Modifiye Dukes sınıfamasına g&#246;re 5 yıllık sağ kalım; Evre A i&#231;in %90, Evre B1 i&#231;in %85,Evre B2 i&#231;in %70-80, Evre C i&#231;in %35-65 ve Evre D i&#231;in %5-15 kadardır. Cerrahi uygulandığında karaciğer metastazı var ise median yaşam s&#252;resi sadece 4.5 aydır. Kolorektal adenokanserlerin %80'den fazlası iyi veya orta derecede diferansiye t&#252;m&#246;rlerdir ve t&#252;m&#246;r rek&#252;rrensi i&#231;in tanımlanmış belirleyicileri yoktur. Geri kalan adenokanserler k&#246;t&#252; diferansiye ve kolloid (veya m&#252;sin&#246;z) t&#252;m&#246;rlerdir ve bunlarda 5 yıllık sağ kalım oranları diferansiye olanlara g&#246;re nispeten daha k&#246;t&#252;d&#252;r.

    TEDAVİ
    Kolorektal kanser ile baş vuran hastaların %70 kadarı k&#252;ratif cerrahi i&#231;in adaydır.
    Cerrahi tedavi: Kolorektal kanserlerde primer tedavi cerrahidir. Cerrahi yaklaşımda ama&#231; b&#246;lgesel lenf nodları ile birlikte t&#252;m&#246;r&#252;n en az 5 cm proksimal ve distalinden rezeksiyon yapmaktır. &#199;ekum, &#231;ıkan kolon, hepatik fleksura ve transvers kolon t&#252;m&#246;rlerinde sağ hemikolektomi ve mezenterik lenf nodlarının rezeksiyonu yapılır. Splenik fleksuradan sigmoid kolona kadar olan t&#252;m&#246;rlerde sol tıemi kolektomi ve rektumun korunduğu primer kolonik anastomoz uygulanır. Sigmoid kolon ve rektosigmoid t&#252;m&#246;rleri ise rektum korunduğu i&#231;in kolostomiyi gerektirmeyen segmental (low anterior) bir rezeksiyon ve u&#231; uca anasto moz şeklinde ameliyat edilirler. Rektosigmoid t&#252;m&#246;rleri ise mezenterik lenf nodları ile birlikte hipogastrik lenf nodlarının di----iyonunu gerektirir.
    Cerrahi uygulanan hastaların &#252;&#231;te birinden fazlasında hastalık n&#252;ks eder. Bu nedenle k&#252;ratif cerrahi sonrasında Dukes C hastalarda adjuvant kemoterapi rejimi sağ kalımı olumlu etkiler. Evre A ve B hastalarda herhangi bir tedavi rejimi faydalı bulunmamıştır. Rektum dışındaki kolon kanserlerinde radyoterapinin bir yararı s&#246;z konusu değildir.
    G&#252;n&#252;m&#252;zde metastatik kolorektal kanserde yararlı olduğu kabul edilmiş bir sistemik kemoterapi y&#246;ntemi yoktur.
    Rektal kanserde cerrahi tedavi: Dukes A ve B1 kanserlerde nispeten iyi 5 yıllık yaşam s&#252;resi oranları nedeni ile cerrahi rezeksiyon yeterlidir. Ancak Dukes B2 ve C kanserlerde rezeksiyon ve cerrahi sonrası adjuvan kemoterapi ve radyoterapi uygulanmalıdır. Başvuru sırasında lezyonu cerrahiye uygun olma yan hastalarda ise &#246;nce radyoterapi uygulanması ve sonra cerrahi a&#231;ısından yeniden değerlendirilmesi uygundur.
    Metastatik hastalıkta rezeksiyon: Eğer tek bir hepatik metastaz veya bir lobda &#231;ok sayıda metastaz saptanır ve karaciğer dışı hastalık bulgusu saptanmaz ise bu lezyonların rezeksiyonu se&#231;ilecek tedavidir. Bu yaklaşım uzun d&#246;nemli hastalıksız yaşam i&#231;in tek &#231;aredir ve %25-35 kadar 5 yıllık hastalıksız yaşam sağlar. Akciğer mestazlarında ise <3 cm olan lez yonlar &#231;ıkarılmalıdır.

  5. #5
    Administrator
    ABYSS - ait Kullanıcı Resmi (Avatar)

    Standart

    KOLONUN DİĞER T&#220;M&#214;RLERİ
    Kolonda adenokanserin dışında başka kolon t&#252;m&#246;rleri de g&#246;r&#252;l&#252;r. Lenfomalar ve karsinoid t&#252;m&#246;rler kolon k&#246;kenli h&#252;crelerden k&#246;ken alırlar. Daha az sıklıkla rastlanan sarkomlar ise submukozadaki yağ ve kas dokusundan k&#246;ken alabilir. Adenoakantomalar, yassı h&#252;creli kanserler ve diferansiye olmamış kanserler de kolonik epitelden k&#246;ken alabilirler. &#199;ok nadiren de başka bir yerden k&#246;ken alan kanserler kolona metastaz yapabilirler.
    Kolon lenfoması
    Kolonun lenfoması b&#252;t&#252;n kolon malinitelerinin &#231;ok k&#252;&#231;&#252;k bir oranını (<&#37;0.5) oluşturur. Ancak tanınmaları, tedavilerinin ve prognoz &#246;zelliklerinin farklılığından dolayı &#246;nemlidir. Semptomları karın ağrısı, kanamalar ve konstipasyon gibi spesifik olmayan karakterdedir. Olguların yarısında tanı konduğu anda b&#246;lgesel lenf nodlarına veya dissemine yayılım mevcuttur. Tedavi yaklaşımı cerrahi, radyoterapi ve kemoterapiyi i&#231;erir. En sık kemoterapi kullanılmakla beraber en uy gun tedavi yaklaşımı hen&#252;z belirlenmemiştir. Evre IE veya IIE lenfomalarda 2 yıllık yaşam s&#252;resi sırası ile %82 ve %71 kadardır. Evre IV hastalarda yaşam s&#252;resi 2 yıldan kısadır.
    Kolon ve rektumun karsinoid t&#252;m&#246;r&#252;
    Karsinoid t&#252;m&#246;rleri &#231;eşitli hormonları &#252;retebilen h&#252;crelerden k&#246;ken alırlar. K&#252;&#231;&#252;k submukozal sarı-yeşil renkli bir nod&#252;l olarak g&#246;r&#252;l&#252;r. Genellikle oluşturdukları aktif peptitlerin etkisiyle gelişen flushing, bronş konstr&#252;ksiyonu veya ishal ortaya &#231;ıkana kadar semptom vermezler. Sadece intestinal sistemde bulunan karsinoid t&#252;m&#246;r semptom vermez, semptomlar aslında metastatik hastalık durumunda ortaya &#231;ıkar. Yarısından fazlası ileum ve apendikste gelişmesine rağmen % 12 kadarı rektum ve %10 kadarı kolonda bulunur. Genellikle kolonoskopi sırasında rastlantısal olarak yakalanırlar. Tedavi yaklaşımı t&#252;m&#246;r&#252;n &#231;ıkarılması ve olası diğer lezyonlar i&#231;in araştırılma yapılmasıdır. T&#252;m&#246;r &#231;apı 1 cm.den k&#252;&#231;&#252;kse (olguların %80�i) lokal rezeksiyon yeterlidir ve postoperatif takip gerekmez. Beş yıllık sağ kalım kolon yerleşimli olanlarda %42 ve rektum yerleşimli olanlarda %72 dir.
    Apendiksin karsinoid t&#252;m&#246;rleri: Genellikle tesad&#252;fen farkedilir. Orta yaş hastalığıdır. Seyrek olarak metastaz yapar, 2 cm.den k&#252;&#231;&#252;k t&#252;m&#246;rlerin metastaz yapma ihtimali hemen hemen hi&#231; yoktur. Olguların %95'inde lezyon 1 cm.den k&#252;&#231;&#252;kt&#252;r.Basit apendektomi ile tedavi edilir, hastaların lokal ve uzak hastalık yayılımı bakımından takibi gerekmez. Beş yıllık sağ kalım yaklaşık %85 dir.
    Kolonda kaposi sarkomu
    Kaposi sarkomu AIDS komplikasyonu olarak sık g&#246;r&#252;l&#252;r. Sarkomu olan olguların %75 kadarında gastrointestinal tutulum ve bunların %30 kadarında kolonik tutulum vardır. Lezyonlar genellikle &#231;ok sayıdadır ve nadiren semptom verir. Ancak AIDS i&#231;in k&#246;t&#252; prognoz işaretidirler. Gastrointestinal Kaposi sarkomu olanların sadece % 10 kadarı 2 yıl yaşayabilir.

    KAYNAKLAR
    1.Wiawer SJ, Fletcher RH, Miller L et al. Colorectal cancer screening clinical guidelines and rationale. Gastroenterology 1997;112:594.
    2.Sandler RS. Epidemiology and risk factors for colorectal cancer. Gastroenteology Clinics of North America, 1996;25:717-733.
    3.Burt RW. Familial risk and colorectal cancer. Gastroenteology Clinics of North America, 1996;25:793-805.
    4.Kim EL, Lance P. Colorectal polyps and their relationship to cancer. Gastroenteology Clinics of North America, 1996;25:1-9.
    5.Eckhauser FE, Knol JA. Surgery for primary and metastatic cancer. . Gastroenteology Clinics of North America, 1996;25:103-129.
    6.Boland CR. Malignant tumors of the colon. In Yamada T, Alpers DH, Chung O et al (Eds). Textbook of gastroenterology. Vol 2. JB Lipincott Co. Philadelphia, 1999 p.1786-1804.
    7.Bresahier RS. Malignant neoplasms of the large bowel. In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH (eds). Sleisenger and Fortdran�s Gastrointestinal and liver disease. 7th. Edition, Elsevier Sciense, 2002, p. 2215-2256.

Beğenilen Sayfayı İşaretleyin

Beğenilen Sayfayı İşaretleyin

Yetkileriniz

  • You may not post new threads
  • You may not post replies
  • Eklenti Ekleyemezsiniz
  • You may not edit your posts
  •  
[Gizlilik Politikası]-[UslanmaM Kuralları]-[UslanmaM İletişim/Contact]