Halk arasında “zatürre” olarak bilinen pnömokok enfeksiyonları, özellikle risk grubu hastalarda ölümle sonuçlanabilecek ciddi bir akciğer hastalığıdır.
Streptokokus pnömoni bakterisinin neden olduğu pnömoni (pnömokok pnömonisi), küçük çocuklarda, ileri yaştakilerde ve halihazırda kronik bir hastalığı bulunan kişilerde daha ağır seyreder ve ölümle sonuçlanabilir.
39 dereceyi geçen ateş
öksürük
çoğu zaman pas renginde olan koyu kıvamlı balgam
hastalığın başlıca belirtileridir.
Hastalık bazen genç erişkinlerde şiddetli bir titremenin ardından ateş yükselmesiyle birlikte aniden başlayabilir.
Buna karşılık yaşlılarda son derece sinsi bir şekilde başlayabilir ve zatürre izlenimi vermeyebilir. Çok yaşlı hastalarda öksürük pek az olabilir, hiç balgam çıkmayabilir ve ateş de yükselmeyebilir. Ancak hasta yorgun görünür ya da bilinci bulanıklaşır. Vücut ısısı düşer ve şok tablosu ortaya çıkabilir.
Zatürre olan hastalar tipik olarak grimsi renktedir, kaygılı görünürler ve ateş genellikle 39 derecenin üzerindedir.
Zatürreye neden olan bakteriler, aynı zamanda kan ile tüm vücuda yayılarak bakteriyemi adı verilen tablo ve beyin zarında da menenjit gibi ciddi enfeksiyonlara neden olabilirler.
Bu bakteriler zatürreye neden olduklarında, her 20 vakadan biri ölümle sonuçlanmaktadır.
Aynı şekilde her 10 bakteriyemi vakasından 3′ü ölümle sonuçlanmaktadır.
Zatürre nasıl bulaşır ?
Zatürreye neden olan Streptokokus pnömoni (pnömokoklar), üst solunum yollarında koloniler (bakteri grupları) oluşturan ve normal florayla (zararsız bakteriler) birlikte bulunan bir bakteridir.
Pnömokoklar kişiden kişiye, bir iki metrelik mesafelerden yakın temas sonucu bulaşırlar. Bakteriler, tek başına ya da solunum damlacıklarıyla birlikte solunum yolundan vücuda girerler ve nazofarinkste (burun ve ağız boşluklarının birleştiği yer) bakteri kolonileri oluştururlar.
Bakteri genellikle aile içinde, özellikle küçük çocuklar ve okul çoçukları arasında yayılma eğilimindedir. Hastalığın yayılması çoğu zaman viral üst solunum yolları enfeksiyonları ile birlikte olur.
Pnömokok enfeksiyonu grip kadar bulaşıcı olmamakla birlikte insanların kalabalık şekilde bir arada yaşadığı yerlerde, askeri kamplarda, tutukevlerinde ve yatılı okullarda zatürre salgınları görülebilir.
Ne sıklıkta görülür ?
Dünya sağlık Örgütü’nün verilerine göre dünyada her yıl her 1000 kişden 10-15’i zatürreye yakalanmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl Pnömokoklara bağlı zatürreden 100 000 - 175 000 kişi, bakteriyemiden 50 000 kişi ve menenjitten 3000 kişi hastaneye yatmaktadır. Yaklaşık 20 000 ila 40 000 kişinin de hayatını kaybettiği bildirilmektedir.
Türkiye’de her yıl Sağlık Bakanlığı istatistiklerine göre yaklaşık 90 000 zatürre vakası görülmekte ve 2500 civarında kişi hayatını kaybetmektedir. Ancak uzmanlar Türkiye için gerçek rakamın çok daha yüksek olduğunu ifade etmekte ve yaklaşık 500 000 kişinin her yıl zatürreye yakalandığını belirtmektedirler.
Pnömokok aşısı yapılması gereken risk grupları
- Kronik hastalıkların varlığı nedeniyle zatürre hastalığı gelişme riski artmış hastalar
Kardiyovasküler hastalıklar
Akciğer hastalıkları
Diyabet
Alkolizm
Karaciğer sirozu
Beyin-omurilik sıvısı kaçağı
- Bağışıklık sorunu olanlar
Dalağı fonksiyon görmeyen veya alınmış hastalar (asplenik hastalar)
Hodgkin hastaları
Lenfomalı hastalar
Multipl miyeloma vakaları
Kronik böbrek yetmezliği olanlar
Nefrotik sendrom vakaları
Bağışıklık sisteminin baskı altına girdiği hastalığı olanlar (örn: organ nakledilenler, kemoterapi ve radyoterapi görenler)
- Semptomatik veya asemptomatik HIV enfeksiyonu olanlar (AIDS’li hastalar)
- Zatürre hastalığı veya komplikasyonlarının görülme riskinin yüksek olduğu bilinen özel çevrelerde veya kalabalık yerlerde yaşayanlar (örn: huzurevleri gibi)
- 65 yaşın üzerindeki herkes*
Pnömokok Aşısı (Zatürre Aşısı) çeşitli zamanlarda yapılabilir:
Hastaneden taburcu edilirken aşılama, pnömoni nedeniyle tekrardan hastane tedavisine ihtiyaç duyulmasını azaltan bir önlemdir.
65 yaş ve üstündekiler doktor kontrolleri ve herhangi bir nedenle doktora başvurdukları zaman aşılanabilirler.
Risk gruplarına girenler;
grip aşısıyla birlikte
hastaneden taburcu edilirken
huzurevlerinde veya kronik tedavi gördükleri ortamlarda aşılanabilirler.
Splenektomili (dalağı alınmış) veya kemoterapi uygulanacak hastalar::
Ameliyattan 2 hafta önce
Organ naklinden 2 hafta önce
Bağışıklık sistemini baskı altına alacak tedaviden 2 hafta önce aşılanabilirler.
HIV ile enfekte olanlar (AIDS’li hastalar)
HIV ile enfekte insanlar seropozitif oldukları saptanır saptanmaz en kısa zamanda pnömokok aşısı yaptırmalıdır.
- Pnömokok aşısı 2 yaşından küçük çocuklarda önerilmez
* ABD’deki ACIP (Immunization Advisory Committee - Bağışıklama Danışma Komitesi) 1989 yılında pnömokok polisakkarid aşısının kullanımı konusundaki önerilerini güncelleştirerek yaşlı ( > 65 yaş) insanların rutin olarak aşılanmasını önermiş ve diğer yüksek risk gruplarını yeniden belirlemiştir.
TEDAVİ: BU BÖLÜM SAĞLIK ÇALIŞANLARI VE HEKİMLERE AİTTİR.
Toplum Kökenli Pnömoniler:
Tedavi
Prof. Dr. Haluk ERAKSOY
Toplumda edinilmiş pnömoninin tedavisi dört basamaktan oluşur:
1. Hastalığın tanınması,
2. Pnömoninin şiddetinin değerlendirilmesi,
3. Tedavide hangi antibiyotiğin kullanılacağına karar verilmesi,
4. Başlanan tedaviye alınan yanıtın değerlendirilmesi(1).
1. PNÖMONİNİN TANINMASI
Alt solunum yolu semptomlarının ayırıcı tanısına giren pek çok durum vardır. Bunlar arasında pnömoniden başka, sinüzit, bronşit ve infeksiyon dışı nedenler ( reaktif hava yolu hastalığı, atelektazi, konjestif kalp yetmezliği, organize pnömonili bronşiolitis obliterans, vaskülit, pulmoner embolizm ve akciğer tümörleri gibi ) de yer alır. Hastalığın tanınması için çeşitli klinik ve laboratuvar verilerinin bir arada değerlendirilmesi gerekir.(2,3)
Pnömonide, çoğunlukla bir antimikrobik tedavi indikasyonu vardır. Oysa üst solunum yolu infeksiyonları ve akut bronşit çoğunlukla viral kökenlidirler. Antibiyotik tedavisi gerektirmeyen bu hastalıklar, antibiyotiklerin kötüye kullanıldığı durumların başında gelmektedir.(4)
Pnömoni tanısı koymak için çoğunlukla bir göğüs radyogramı gerekir. Radyogram, kimi kez etyolojik bir tanı koymak ve prognoza ilişkin bilgi elde etmek için yararlı olur; ayrıca ayırıcı tanıya giren ya da eşlik eden durumları da gösterebilir.(5-7)
2. PNÖMONİNİN ŞİDDETİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Öykü, fizik muayene bulguları ve radyogramla pnömoni tanısı konulduktan sonra, hastalığın ne denli ağır olduğunun değerlendirilmesi gerekir. Pnömoninin şiddetinin belirlenmesi, genellikle tedavide hangi antibiyotiğin ya da antibiyotiklerin seçileceğini ve hangi yolla verileceğini ortaya koyacaktır. Maliyet açısından ise toplumda edinilmiş pnömonisi olan bir hastanın tedavisine ilişkin verilmesi gereken en önemli karar, tedavinin ayakta mı, yoksa hastanede mi yapılacağıdır. Eğer hastada mortaliteyle ya da pnömoninin komplike bir gidiş göstermesiyle ilişkisi olduğu bilinen birtakım özgül risk faktörleri varsa, böyle bir hastanın hastaneye yatırılması düşünülmelidir. Bu risk faktörleri, kronik obstrüktif akciğer hastalığı ( KOAH ), diabetes mellitus gibi eşlik eden bir hastalık; takipne, hipotansiyon gibi sepsis bulguları; lökopeni ve 30.000 / mm3′ün üzerinde bir lökositoz gibi laboratuvar bulguları ya da hastanın 65 yaşın üzerinde, evsiz ya da kimsesiz olması gibi çok çeşitli etmenlerdir. Dahası, ağır solunum yetmezliği ve şok gibi “ağır” bir pnömoninin ölçütlerini gösteren hastaların tedavisi, ancak bir yoğun bakım biriminde yapılabilir.(8-10)
Toplam 38.039 pnömonili hastanın prognozlarını araştıran bir ekip, 19 değişkene dayanan kümülatif bir puanlama sistemi kullanarak, hastaları beş sınıfa ayırmıştır ( Şekil 1 ).(11) Hastalar bu sınıflamaya göre değerlendirildiğinde, ilk üç kategoriye giren hastaların ayakta tedaviye elverişli olduğu; kimi kez üçüncü kategori için ayakta tedaviden önce hastanede kısa süreli bir gözlemin gerekebileceği; dördüncü ve beşinci kategorideki hastaları ise hastaneye yatırmak gerektiği bulunmuştur ( Tablo 1 ). Bununla birlikte, hastaneye yatırma kararı için hiçbir ölçüt klinik izlenimin önüne geçmemelidir.(11)
3. ANTİMİKROBİK TEDAVİNİN SEÇİLMESİ
Hastaneye ulaştıktan sonra pnömonili bir hastanın tedavisi 120 dakikadan fazla geciktirilmemelidir. Varsa altta yatan başka hastalıklar da hızla tedavi edilmelidir. Tedaviye erken başlanamamasının mortaliteyi arttıracağı açıktır.(12)
Toplumda edinilmiş pnömoninin tedavisi için uygun antimikrobik ajan seçimi, tanısal yaklaşımla klinik örneklerde etkenin gösterilmesine ya da sendromik yaklaşımla çeşitli ipuçlarının değerlendirilmesine dayanır. Değişik koşullarda bu yaklaşımlardan birine başvurularak tedavi kararı verilebilir. Her iki tedavi yaklaşımının da sonuç vermediği durumlarda genellikle ampirik yaklaşım gerekir. Aşağıda, bu üç değişik yaklaşımın gösterdiği üstünlükler ve zayıflıklar ayrı ayrı gözden geçirilmiş ve toplumda edinilmiş bir pnömoni olgusunun antimikrobik tedavisi için her birinden nasıl yararlanılabileceği irdelenmiştir.
Tanısal Tedavi Yaklaşımı
Toplumda edinilmiş pnömonide etkeni belirleyebilmenin üstünlükleri,
1. Antimikrobik ajanı in vitro duyarlılık sonuçlarına göre seçerek olası klinik başarısızlıkların önlenmesi,
2. Polifarmasiden kaçınılarak maliyetin, direnç gelişmesinin ve istenmeyen ilaç reaksiyonlarının azaltılması,
3. Epidemiyolojik açıdan önemli patojenlerin ( Legionella türleri, hantavirus ve penisiline dirençli Streptococcus pneumoniae vb. ) tanınabilmesidir. Son yıllarda toplumda edinilmiş pnömoni etkenlerinin gerek sayısında, gerekse bunların antimikrobiklere direncinde gözlenen artış, “etkene yönelik” tedavi olarak adlandırılan bu tanısal yaklaşımın önemini arttırmıştır.(13,14)
Tanıyı güçleştiren başlıca etmenlerden biri, alt solunum yollarındaki infektif süreci temsil edecek yeterli örnek elde edilememesidir. Dehidratasyon ya da atipik pnömoni sözkonusu olduğunda, hasta kimi kez hiç balgam çıkaramaz. Tanı güçlüğüne yol açan bir başka etmen de elde edilen örneklerde üreyen aerop bakterilerin orofaringeal kontaminasyonla ilişkili olabilmesidir. Alt solunum yolu infeksiyonu etkenlerinin kaynağı, çoğu kez trakeanın üzerinde yer alan üst solunum yollarının normal florasıdır. Ağız florasıyla kontaminasyona uğramamış bir balgam örneği elde etme şansı, ancak %25′tir. Bu nedenle etyolojik olarak herhangi bir bakteri sorumlu tutulsa bile, bunun yalnızca bir kontaminasyonu yansıttığına ilişkin kuşkuyu gidermek güçtür.(6,15-17)
Gram Boyaması:
Gram boyamasından elde edilecek sonuçlara güvenebilmek için, örnek çok tazeyken en pürülan yerinden ince bir yayma hazırlanmalıdır. Geç işlenmiş örneklerde hücreler normal morfolojilerini yitirir; hücrelerin bütünlükleri bozularak bakteriye benzer biçimler ortaya çıkabilir ve hepsinden önemlisi etyolojik rolü olmayan flora üyeleri aşırı bir çoğalma gösterebilir. Mikroskopik incelemenin kliniğin içinde kurulmuş bir laboratuvarda yapılabilmesi, etyolojik tanı konulması açısından bir üstünlüktür. Tükürük kontaminasyonunu gidermek için balgam örneklerinin fizyolojik tuzlu suyla yıkanması ya da dilüsyonlarının yapılması, etyolojik tanının güvenilirliğini arttırabilecek yöntemler olabilir. İndüklenmiş balgam örneklerinin Gram boyaması sonuçları ise spontan olarak çıkarılan balgam örneklerininkinden üstün değildir.(5,18-20)
Solunum yolu örneklerinin Gram yöntemiyle boyamanın amacı, birtakım morfolojik paternleri tanımaktır. Ekspektorasyonla elde edilen balgamın Gram boyaması, bu örneğin kaliteli olduğuna ilişkin hücresel ölçütler bulunmadıkça yol gösterici olmaz. Mikroskobun 10 kez büyüten kuru sistem objektifiyle bakıldığında her alanda 25’ten çok polimorfonükleer lökosit ve 10’dan az epitel hücresi görülürse kaliteli bir balgam sözkonusudur. Kültür için ancak böyle bir örnek uygun olabilir. Bununla birlikte, Legionella infeksiyonundan kuşkulanılan durumlarda bu ölçütleri taşımayan bir örneğin uygun besiyerlerine ekilmesinden vazgeçilmemelidir.(20)
Balgam Kültürü: Konvansiyonel balgam kültürü, antibiyotik tedavisine başlamak için Gram boyamasından daha yararlı bir klavuz değildir. Gram boyamasının sonuçlarıyla desteklenmedikçe, kültürlerin S. pneumoniae ( ya da H. influenzae ) yönünden pozitif olması, tedavide yanlış antibiyotiklere yöneltebilir. Farinkste flora üyesi olarak da bulunabildikleri için kimi solunum yolu patojenlerinin üretilmeleri, alt solunum yolu infeksiyonunun etkeni olduklarını kanıtlamamaktadır. Balgam kültürü, pnömokok pnömonisi olan hastaların ancak %50’sinde pozitif olmaktadır. Ara sıra solunum yolu infeksiyonlarına neden olan Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae ya da Pseudomonas türleri gibi birçok bakteriye, özellikle yaşlı ya da önceden uzun süre antibiyotik almış hastanede yatan hastaların balgam örneklerinde ya da örnekler hemen işlenmediği zaman rastlanabilir. Böyle yalancı hedeflere yönelik olarak, uygun olmayan ve çoğu kez de pahalı antibiyotik tedaviler seçilmektedir. Oysa solunum sistemi infeksiyonları, etken bilinmeden ampirik olarak tedavi edildiği zaman, genellikle mikrobiyolojik olarak yönlendirilmiş tedavininkine eşit, belki ondan daha iyi sonuçlar alınabilir. Ancak, balgam konvansiyonel bakteriyolojik kültürüyle ilgili bu duraksamalar, aşırı bir güvensizliğe de dönüşmemelidir.(5,6,19,20
Standart mikrobiyolojik incelemelerin ortalama maliyetinin toplam hastane faturası içindeki payı çok küçüktür. Toplumda edinilmiş pnömonisi olan hastalarda bir patojenin belirlenme oranının, ancak %30-40 dolaylarında olduğu bildirilse bile, ileri teknikler kullanılarak bu oran yükseltilebilir. Ayrıca, negatif bir sonuç, atipik bir etkenin bulunabileceğini düşündürür ve antimikrobik tedavi kararını etkileyebilir; stafilokokların ya da Gram-negatif çomakların görülmediği ya da üretilmediği kaliteli bir örnek, bu bakterilerin dışlanması için iyi bir kanıt olabilir. Tedaviye başlamadan elde edilecek böyle bir bilgi, tedaviye yanıtsız kalan hastalarda daha sonra kullanılabilir. Tedaviye başlandıktan sonra konvansiyonel kültür için örnek alınması bu denli yol gösterici olmayacaktır.(20)
Transtrakeal aspirasyon, korunmuş örnek fırçalaması ve bronkoalveoler lavaj ile birlikte fiberoptik bronskoskopi ve perkütan iğne aspirasyonu gibi invaziv yöntemlerin uygulanması, toplumda edinilmiş komplikasyonsuz pnömoni olguları için gereksizdir; işbirliği yapmayan ( ajite, yaşlı, hipoksemik, agresif alkolik hastalar gibi ) hastalar için de uygun değildir.(5,17,18)
Kan Kültürü: Kan kültürleri, özellikle hastaneye yatırılmış hastalarda unutulmaması gereken kolay ve güvenilir bir tanı aracıdır.(5) Pnömokok pnömonisi olan hastaların %15-25’inde bakteremi saptanır. Öteki pnömonilerdeki kan kültürü pozitifliği ise daha düşük orandadır. Ne yazık ki, kan kültürleri ve varsa plevra sıvısının kültürü, duyarlılığın düşük olmasından başka, çoğu kez geç sonuçlanmasından dolayı, başlangıç tedavisine ilişkin kararları etkileyemez.(20)
Antibiyotik Duyarlılık Testleri: Aşırı antibiyotik kullanımı ve direnç gelişmesiyle ilgili gittikçe artan kaygılar, pnömoni tedavisine başlamadan önce bir etyolojik etkeni ortaya koymaya zorlanmaktadır.(21)
Pnömoni etkeni olarak üretilen bakteri S. pneumoniae olduğunda, penisiline duyarlı suşlar 1 mg’lık oksasilin diskiyle hızlı bir biçimde ortaya konulabilir. Oksasiline dirençli bulunan suşun penisiline duyarlılığının azalmış, yani orta düzeyde ( MIC 0.125-1 mg/L ) ya da yüksek düzeyde ( MIC ≥ 2 mg/L ) dirençli olması önemlidir. Bunun için MIC değerlerinin araştırılması gerekecektir.(20)
Bu gibi suşlar karşısında, ampirik tedaviye, hastalığın şiddetine göre sefotaksim, seftriakson, sefpirom gibi bir üçüncü ya da dördüncü kuşak sefalosporin, antipnömokoksik etkinliği olan bir florokinolon ya da vankomisinle başlanabilir.1 Bu suşlara karşı, penisilin, seftriakson ya da sefotaksim, tetraskilin, kloramfenikol, vankomisin ve florokinolonlar gibi antimikrobiklerin MIC değerleri belirlenmelidir. Bu amaçla E testi kullanılabilir. Pnömokok suşunun, penisiline yüksek düzeyde dirençli ( MIC ≥ 2 mg/L ) olduğu bulunursa, in vitro test sonuçlarına göre uygun bir antibiyotik seçilmelidir. Penisilin tedavisinin etkisiz kalacağını gösteren MIC değeri kesin olarak bilinmemektedir; ancak bunun ≥4 mg/L olması olasıdır ve böyle suşlar nadirdir. Penisiline duyarlılığı azalmış suşların etken olduğu solunum sistemi infeksiyonları ise amoksilinle ve sefuroksim ya da sefpodoksim gibi kimi oral sefalosporinlerle tedavi edilebilir. Bu betalaktamlar, MIC değeri 2 mg/L olan suşlara karşı yüksek dozlarda verildiklerinde, ağır bir pnömoni için parenteral yoldan uygulamak koşuluyla yine etkili olabilirler. Sefiksim, seftazidim, sefoksitin ve sefaklor ise orta düzeyde dirençli suşlara bile etkisiz kalabilecek sefalosporinlerdir.(20)
Serolojik ve Diğer İncelemeler: Atipik patojenler, ancak uzmanlaşmış birimlerde kültürü yapabilen canlı hücrelerde ya da mikrobiyoloji laboratuvarlarında yaygın olarak kullanılmayan özel besiyerlerinde ürerler. Ayrıca Coxiella burnetii ve Chlamydia psittaci’nin kültürlerini yapmak laboratuvar çalışanları için tehlikeli olabilir. Kültürü güç olan mikroorganizmaların neden olduğu infeksiyonların tanısı için çeşitli serolojik, immünolojik ve moleküler biyolojik incelemeler vardır.(23)
Serolojik yöntemlerin en zayıf yönleri, genellikle konvelesan dönemde bir serokonversiyonun gösterilmesini gerektirmeleridir. Tanıdaki bu gecikme, serolojik testlerin tedavi için yol gösterici olmalarını önler. Bu sorunun üstesinden gelmek için, akut dönemde IgM antikorlarının gösterilmesine ya da daha ilk serum örneğinde tanı koydurucu yüksek bir titrenin aranmasına çalışılır. Ancak, reinfeksiyonlarda IgM yanıtı olmaz; tek bir yüksek titrenin tanı değeri için de kimi belirsizlikler sözkonusudur. Mikroplazma ve klamidya pnömonilerinde ve Q ateşinde başlıca tanı aracı yine de serolojidir.(24)
M. pneumoniae infeksiyonu, çift serum örneğinde kompleman birleşmesi ya da partikül aglütinasyon testiyle ortaya konulabilir. Birincil infeksiyonların tanısında yararlı olduğu bildirilen özgül IgM antikoru yanıtı ise reinfeksiyonlarda görülmeyebilir. M. pneumoniae infeksiyonundan kuşkulanıldığı zaman, hastaların %30-70’inde genellikle hastalığın 2-3. haftasında eritrositlerdeki I antijenine karşı oluşan soğuk hemaglütininler de araştırılabilir.(23,24)Akut C. pneumoniae infeksiyonu tanısı için mikroimmünofluoresans ile IgG antikorlarının dört kat arttığının gösterilmesi ya da tek ölçümde IgG antikor titresinin ≥ 1:512 ya da IgM antikor titresinin ≥ 1:16 bulunması gerekir. Polimeraz zincir reaksiyonunun nazofarinks örneklerine uygulanması umut vericidir.(23,24)
C. burnetti ‘ buffy- coat’ ya da biyopsi kültüründe kolayca üretilmekle birlikte, Q ateşi için en pratik ve yaygın tanı aracı serolojidir. Faz I (kronik infeksiyon için ) ve faz II ( akut infeksiyon için ) antijenlerine yönelik IgG ve IgM antikorları indirekt immünofluoresansla araştırılabilir. Yüksek bir IgM titresi, akut infeksiyon için tanı koydurucudur. Kompleman birleşmesinin özgüllüğü yüksek olmakla birlikte, duyarlılığı düşüktür.(23,24)
Legionella infeksiyonları, kültürün yanısıra solunum salgılarına direkt immünofluoresans ya da DNA probları uygulayarak ortaya konulabilir. Antijenüri de araştırılabilir. Serumdaki L. pneumophila serogrup 1’e karşı özgül antikorların dört kat arttığının gösterilmesi geriye dönük tanı koymaya yarar.(25)
Erişkinlerde respiratuar sinsisyum virusu, adenovirus, influenza virus, parainfluenza virus gibi solunum yolu viruslarının etken olduğu alt solunum yolu infeksiyonları, genellikle solunum salgılarında viral antijenler belirlenerek ya da çift serum örneğinde antikor titresi artışı gösterilerek tanınabilir. Toplumda edinilmiş pnömonisi olan hastaların ilk değerlendirmesi sırasında virus kültürüne başvurulmamalıdır. Asemptomatik kişilerde de yalancı poztiflikler görülebilmektedir.(23)
Gelecekte nükleik asit belirlenmesine dayanan yöntemlerle pek çok solunum yolu patojeni kolayca tanınacağa benzemektedir.5 Legionella türleri, M. pneumoniae ve C. pneumoniae için nükleik asit amplifikasyonu temeline dayanan kitler geliştirilmektedir. Böyle polimeraz ya da ligaz zincir reaksiyonu kitlerinin, bu patojenlerin 24 saat içinde duyarlı ve özgül biçimde tanınmalarını sağlaması beklenmektedir. Bu, etkene yönelik tedavi olanaklarını güçlendirecek çok önemli bir gelişmedir.(24)
Sendromik Tedavi Yaklaşımı
Sendromik yaklaşımda; epidemiyolojik, klinik, laboratuvar ve radyolojik parametreler kullanılarak, hastadaki pnömoninin tipik mi, yoksa atipik mi olduğu belirlenmeye çalışılır. Bu yaklaşımın üstünlükleri, basit, çabuk ve ucuz olmasıdır.(1,17)
Solunum yolu virusları, M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci ve C. burnetii atipik bir pnömoniyle kendini gösterme eğilimindedir. Pnömokok ise bakteriyel bir hastalık tablosunun özelliklerini sergiler. Lejyoner hastalığı değişken bir klinik tablo gösterir ve her iki tablonun özelliklerini de taşıyabilir. Legionella türlerini, özellikle ağır pnömonisi olan hastalarda her zaman hesaba katmak gerekir.(17)
Atipik pnömoniler; ateş, kuru öksürük, titreme, baş ağrısı ve kırıklıkla birlikte sinsi bir biçimde başlar. Hekime başvurmadan önce hastanın yakınmalarının birkaç gündür sürdüğü öğrenilir. Ateş, 37.7-39.5oC arasındadır ve ürpermeyle birliktedir. Pnömokok pnömonisindeki gibi gerçek bir titreme olmaz. Birkaç gün sonra öksürükle birlikte az miktarda beyaz mukoid ya da sulu bir balgam çıkarılmaya başlar. Pnömoninin başlangıcındaki fizik bulgular, hastalığın şiddetinden beklenmeyecek ölçüde azdır. Rinore, miyalijler, göğüs ağrısı, boğaz ağrısı ve ses kısıklığı olabilir. Yaygın retikülonodüler ya da hilustan tabana uzanan çizgi biçiminde interstisyel infiltratlar görülür.(26-28)
Pnömokok pnömonisi, birkaç gün süren nezle ya da başka bir solunum yolu hastalığından sonra birden bire başlar. Titremeyle birlikte hızla yükselen ateş, takikardi ve takipne vardır. Pnömokok pnömonisinde titreme nöbetinin yalnız bir kez olması tipiktir. Birkaç saat içinde şiddetli bir yan ağrısı ve öksürük ortaya çıkar; hasta pürülan balgam çıkarmaya başlar. Tutulan lob ya da segmentteki konsolidasyon derecesine bağlı olarak çeşitli fizik muayene bulguları saptanır.(1,29)
Lejyoner hastalığı, toplumda edinilmiş sporadik bir infeksiyon biçiminde ortaya çıkabilir ve kendini en sık olarak, sistemik özellikler sergileyen ön belirtili bir hastalık biçiminde gösterir. Bunu pnömoniye ilişkin konsolidasyon bulguları izler; yan ağrısı ve lökositoz gibi pek çok özelliğiyle pnömokok infeksiyonuna öykünür.(25,26)
Yukarıda tanımlanan klasik tablolar, ne yazık ki seyrek görülür ve pek çok hastada bu üç klinik durum birbirinden ayırt edilemez. Tablonun klinik özelliklerini belirleyen, etyolojik etkenden çok, konağın bu etkene verdiği yanıttır. Bu durumda klinik özelliklere etyolojik ekenler arasında bir bağıntı kurmak kolay değildir.(30-32)
Epidemiyolojik Özellikler: Toplumda edinilmiş pnömoninin özel koşullarda ortaya çıkmış olması, birtakım etyolojik ipuçları sağlayabilir. Örneğin M. pneumoniae ve C. pneumoniae, yatılı okullar ve askeri kışlalar gibi yarı kapalı topluluklardaki salgınlarda; Klebsiella pneumoniae gibi Gram-negatif çomaklar ise huzur evlerinde ortaya çıkan pnömonilerde anımsanması gereken etkenlerdir. M. pneumoniae ev halkına okul çağındaki çocuklar aracılığıyla bulaşır ve duyarlı tüm bireyleri etkiler. Aile bireylerinin yarıya yakınında pnömoni gelişebilir.(17)
Mevsim de önemli bir etmendir. Örneğin grip mevsiminde ve toplumda bir salgın olduğu bilindiği sırada viral pnömoniden kuşkulanılan bir olguda hemen amantadin tedavisine karar verilebilir. Lejyoner hastalığı yaz sonu ve sonbahar başında daha sıktır.(33)
Pnömoninin etyolojisinin kestirilmesinde olağan dışı bir uğraşıdan ya da geziden ileri gelen bir temas da önemlidir. Papağanlarla ya da kümes hayvanlarıyla yakınlık, C. psittaci’yi, Q ateşinin endemik olduğu bir bölgede bulunma, C. burnetii’yi anımsatabilir.(34)
Kimi durumlarda altta yatan bir hastalık, özgül bir pnömoni çeşidine neden olur. Örneğin kronik akciğer hastalığı nedeniyle alt solunum yollarında yapısal kusurları olan bireylerde, pnömokokların yanısıra H. influenzae ve M. catarrhalis’e bağlı pnömoni gelişmesi olasılığı yüksektir.(35)
Fizik Muayene ve Laboratuvar Bulguları: Fizik muayene ve laboratuvar incelemeleri, genellikle pnömoni tedavisini yönlendirebilecek özgül bir bulgu sağlamaz. Örneğin lejyoner hastalığında bildirilen rölatif bradikardi, ilginç olsa bile patognomonik bir bulgu değildir. İshalin varlığı ya da yokluğu, lejyoner hastalığını destekleyen ya da dışlatan güvenilir kanıtlar değildir; karaciğer fonksiyon bozukluğu ve hipofosfatemi gibi bulgular da özgül değildir. 17 Balgamın makroskopik görünümü pnömoninin etyolojik etkeni için güvenilir bir gösterge sayılmamalıdır. Pnömokok pnömonisinin yanı sıra stafilokok, K. pneumoniae ve streptokok pnömonilerinde de paslı balgam olabilir. Bununla birlikte bir atipik pnömoni olgusuna splenomegalinin eşlik etmesi, öncelikle C. psittaci infeksiyonunun düşünülmesini gerektirir.(27)
Lökositoz ve polinükleoz, bakteriyel bir etyolojiyi düşündürür. Ancak lökopeni olduğu zaman, özellikle yaşlılarda bakteriyel etyoloji dışlanamaz.(17)
Radyolojik Bulgular: Ayakta arka-ön ve yarı göğüs röntgenogramları, hem pnömoninin bronş kanseri gibi durumlardan ayırt edilmesini, hem de plevral epanşman, atelektazi ve apse gibi pnömoni komplikasyonlarının ve multilober infiltratları olan daha ağır hastaların tanınmasını sağlar.(7) Bununla birlikte röntgenogramdaki infiltrat paternine bakarak etyolojiyi kestirmek pek olası değildir. Örneğin pnömokok pnömonisi erişkinlerde segmenter ya da lober bir dağılım gösterir; ancak çocuklarda ve yaşlılarda bronkopnömoni de sıktır.(29) Birlikte kronik akciğer hastalığı olanlarda atipik konsolidasyon örneklerine rastlanabilir. Öte yandan H. influenzae’ye bağlı bronşit ve pnömoni arasındaki ayrım, radyografik olarak yapılır. Kimi kez hastanın pnömonisinin olduğu, başlangıçta kronik interstisyel değişiklik olarak yorumlanan lezyonların, tedaviden sonra gerilemesiyle anlaşılır.(35)Ampirik Tedavi Yaklaşımı
Toplumda edinilmiş pnömoni tedavisinin, tümüyle bir hekimin kişisel deneyimine dayandırılması birtakım sakıncalar taşır. Bu hastalığı tedavi etmek zorunda olan hekimlerin çoğunun deneyimleri sınırlıdır; kimi kez bu deneyim, yalnızca anektodlara dayalıdır. Pnömoniyle ilgili literatür, izlenmesi kolay olmayacak ölçüde geniştir. Sürekli olarak yeni akciğer patojenleri tanımlanmaktadır ve yeni antibiyotikler geliştirilmektedir. Bunlar, çoğu hekimin bilgilerini güncel durumda tutmasını güçleştirmektedir ve benzer hasta türlerinde bile pnömoni tedavisinde büyük ayrımlar doğmasına neden olmaktadır. Bu kaygıları gidermek için Fransa(36), Almanya (37), İspanya (38,39), İngiltere(40), Kanada(41), Amerika Birleşik Devletleri(42) ve İtalya (43) gibi ülkelerde çeşitli ulusal kılavuzlar hazırlanmıştır.
Bunlar arasında en çok yankı uyandıran, Amerikan Toraks Derneği (ATS)’nce hazırlanan kılavuz olmuştur.(6,44-46) Biri İspanyol geri kalanı Amerika Birleşik Devletleri ya da Kanada’dan olmak üzere göğüs hastalıkları, yoğun bakım ve infeksiyon hastalıkları uzmanlarından oluşan 10 kişilik bir kurul, önce toplumda edinilmiş pnömoninin özgül etkenlerine ilişkin dokuz (47-55) yayını gözden geçirmiştir. İkişer tanesi İspanya (52,53), İngiltere (50,55) ve Amerika Birleşik Devletleri (47,48); birer tanesi de Kanada (49), İsviçre (54), İsveç (51) kaynaklı olan bu yayınların, her mevsimi temsil edecek ölçüde geniş bir zaman dilimine yayılmış, yeni tanınan patojenleri de gözönünde bulunduran ve yoğun bir tanısal yaklaşımın sözkonusu olduğu çalışmalar olmasına dikkat edilmiştir.(42)
Bunlardan elde edilen bilgiler doğrultusunda, toplumda edinilmiş pnömoni hastalarının kolay tanınabilecek dört etmene göre kategorilere ayrılabileceği belirlenmiştir. Bu etmenler:
1. Yaşın 60’ın altında ya da üzerinde olması,
2. Eşlik eden bir hastalığın olup olmaması (KOAH, diabetes mellitus, konjestif kalp yetmezliği gibi),
3. Hastaneye yatırılma gereksinimi,
4. Pnömoninin şiddetidir.(42)
Her bir etmenle ilişki içinde olduğu saptanan ‘en sık’ patojenlerin yanısıra, sık görülmese bile klinik olarak önemli sayılan ‘çeşitli’ patojenler, yine yukarıda sözü edilen literatüre dayanılarak tanımlanmıştır. Böylece toplumda edinilmiş pnömonisi olan ve bağışıklığı baskılanmamış hastalar, hem etyolojik etkenlerini hem de prognozlarını gözönünde bulundurarak, dört kategoriye ayrılmıştır:
1. Altmış yaşın altındaki ve eşlik eden bir hastalığı olmayan ayakta tedavi edilebilecek hastalar,
2. Eşlik eden hastalığı olan ve/veya 60 yaşın üstündeki ayakta tedavi edilebilecek hastalar,
3. Hastaneye yatırılması gereken, ancak yoğun bakım birimine alınması gerekmeyen hastalar,
4. Genellikle yoğun bakım biriminde tedavi edilmesi gereken ağır pnömonisi olan hastalar,
Sonra da her kategorideki hastalar için uygun antimikrobik tedavi yaklaşımları sunulmuştur.(42) Bu yazıda da ampirik tedavi yaklaşımı bu kategorilere göre irdelenmiştir.
Eşlik Eden Bir Hastalığı Olmayan ve 60 Yaşın Altındaki Hastalar: Bunların çoğu, ayakta tedavi edilebilecek hastalardır. Böyle hastalarda pnömoni etkenleri, genellikle solunum yolu virusları (%13-36), S. pneumoniae (%9-36), M. pneumoniae (%2-37), C. pneumoniae (%17), H.influenzae (%10-18) ve Legionella türlerinden (%0-13) birisidir. Bu arada eş zamanlı ya da ardışık olarak birden çok etken de sorumlu olabilir. Viral bir infeksiyonu S. pneumoniae’ye bağlı ya da daha seyrek olarak özellikle grip salgınları sırasında S. aureus’a bağlı ikinci bir bakteriyel infeksiyon izleyebilir. Nispeten hafif bir M. pneumoniae infeksiyonundan sonra daha ağır bir pnömokok infeksiyonu da gelişebilir.(56)Toplumda edinilmiş pnömonide parenteral uygulamanın oral uygulamaya bir üstünlüğü yoktur.(57) Ayakta tedavi edilecek bir hasta için en uygun olan da antibiyotiği ağızdan uygulamaktır.(10) Toplumda edinilmiş pnömoninin ampirik tedavisinde makrolidler, beta-laktamlarla eşit etkinlik göstermektedir.(58,59) Bu kategorideki hastalardan 25 yaşın altındakilere oral bir makrolidin (ya da doksisiklinin); 25 yaşın üzerindekilere ise oral amoksisilin ya da bir oral sefalosporinin verilmesi önerilmiştir.(6)
Bir aşırı duyarlılık yoksa pnömokok pnömonisinde en seçkin antibiyotik, intramüsküler prokain penisilin G ya da oral amoksisilindir.(29,40,60) Oral eritromisin de eşlik eden hastalığı olmayan ve genç konaktaki hastaneye yatırılmayı gerektirmeyen gerek M.pneumoniae ve C. pneumoniae’ye bağlı atipik pnömoni, gerekse hafif Legionella pnömonisi için uygundur. Bu, elbette viral pnömonide yararlı olmayacaktır. Ancak, hastaneye yatırılması gerekmeyen ve penisilin yerine ampirik olarak oral eritromisin verilen pnömokoksik pnömonisi olan hastada da bu antibiyotik etkili olacaktır.(18,61,62) Eritromisinin yerine, kan düzeyleri en yüksek makrolid olan roksitromisin de düşünülebilir.(63-65)
Eritromisin (ve roksitromisin) H. influenzae’ye nispeten etkisizdir. Yeni makrolidlerden klaritromisin ve azitromisin pnömokok, M. pneumoniae, C.pneumoniae ve Legionella türlerinin yanısıra, H.influenzae’ye de etkinliği vardır.(66,67) Bunlar eritromisini tolere edemeyen ya da özellikle sigara kullanımı nedeniyle olağan patojenlere ek olarak H. influenzae’nin de düşürülmesini gerektiren hastalar için uygundur.(42,45) Azitromisin, kan düzeylerinin düşük olması yüzünden, bakteremik olabilecek pnömokok pnömonisinde kullanılmamalıdır.(42,68)
Kotrimoksazol ve tetrasiklin ise öteki oral seçeneklerdir.(12) Ancak özellikle pnömokok suşlarındaki olası yüksek direnç nedeniyle kullanılmaları pek önerilmez.(69)
Eşlik Eden Bir Hastalığı Olan ve/veya 60 Yaşın Üzerindeki Hastalar: Bu hastalar, eğer hastaneye yatırılmayı gerektirecek özgül risk faktörlerini taşımıyorlarsa ayakta tedavi edilebilirler. Ancak böyle hastaların yaklaşık beşte birinin, sonradan hastaneye yatırılması gerekmektedir.(42) Bu hastalardan, özellikle KOAH’ ı olanlar, pnömokok pnömonisinin yanı sıra H. influenzae ve M. catarrhalis pnömonilerine de yakalanırlar.(35)
Bu hastaların ampirik olarak ayakta tedavisi için oral sefalosporin ya da amoksisilin, beta-laktam allerjisi varsa oral makrolid (ya da doksisiklin) yeterli olabilir.(6) Ancak ülkemizdeki sıklığı bilinmemekle birlikte, tüm dünyada beta-laktamaz oluşturan suşların atrmasından dolayı(13,21,70), H. influenzae infeksiyonlarında ampisilin ya da amoksisilin yerine oral beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilinlerin (koamoksiklav, sultamisilin) ya da ikinci kuşak sefalosporinlerin (sefuroksim aksetil, sefprozil, lorakarbef) seçilmesi daha doğru olur. Benzer yaklaşım, M. catarrhalis pnömonisi için de geçerlidir. Yukarıdaki oral beta-laktam seçeneklerden birine oral eritromisin eklenmesi, böyle komplike bir konaktaki Legionella türlerini ve öteki atipik pnömoni etkenlerini de kuşatmış olur.(14,30,42,45) Ayrıca makrolid olarak klaritromisin ya da azitromisin seçilmesi komplike konaktaki pnömoninin ayakta tedavisi için monoterapi olanağı verecektir.(42)
Hastaneye Yatırılması Gereken Hastalar: Bu kategoriye giren bir hastanın hastaneye yatırılmasında duraksamaya yer yoktur. Yatırmanın gecikmesi ve antibiyotik tedavisinin başlanmaması, komplikasyon ve mortalite olasılığını anlamlı bir biçimde arttırır ve en azından hastanede kalış süresini ileri derecede uzatır. Bu hastalarda tanısal değerlendirmelere daha çok gereksinim duyulur. Ampirik tedaviye gecikmeden ve parenteral antibiyotiklerle başlanmalıdır.(46,71)
Böyle hastalarda pnömoni etkenleri, genellikle S. pneumoniae (%6-15), H. influenzae (%1-11), aerop Gram-negatif çomaklar (%3-6), Legionella türleri (%2-9), S. aureus (%3-4), C. pneumoniae (%6-8), influenza virus gibi solunum yolu virusları (%7) ve M. pneumoniae (%2-7)’den birisidir. Ayrıca, bu hastalardaki pnömoni, anaerop bakterilerin de karıştıkları polimikrobik bir etyoloji (%3-6) gösterebilir.(46-49,72)
Parenteral beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilinler (ampisilin / sulbaktam, koamoksiklav) ya da sefuroksim sodyum, H. influenzae, Gram-negatif enterik çomaklar ve metisiline dirençli olmayan S.aureus’u kuşatmak için uygun seçeneklerdir. Böyle beta-laktamlar, pnömokokların ya da ağız anaeroplarının etken olduğu hastalarda da etkili olacaktır. Anaerop bakterilere etkinliği daha az olsa bile, sefotaksim ve seftriakson gibi üçüncü kuşak sefalosporinler de bu hastalar için bir seçenek oluşturabilir.(30,42,44-46)
Legionella pnömonisi olan hastalar da genellikle hastaneye yatırılmayı gerektirecek durumdadır. Bu hastaları başlangıçta tanımak biraz güçtür. Tek başına başlanmış beta-laktam antibiyotiklere yanıtsız kalan hastalarda, lejyoner hastalığı kuşkusuz varsa tedaviye parenteral bir makrolid eklenmelidir. Ülkemizde makrolidlerden yalnız klaritromisinin parenteral formülü vardır. Legionella infeksiyonu kanıtlandığında makrolid tedavisine rifampisin eklenir.(25,30,42,44-46)
Yoğun Bakım Biriminde Tedavi Edilmesi Gereken Ağır Pnömonili Hastalar: Böyle hastalarda pnömoni etkenleri, hastaneye yatırılması gereken öteki hastalardaki gibidir ve genellikle S. pneumoniae (%14-33), L. pneumophila (%8-14), aerop Gram-negatif çomaklar (%3-12), M. pneumoniae (%6-7), influenza virus gibi solunum yolu virusları (%4-5), H. influenzae (%3-12) ve S. aureus (%1-8)’tan birisidir.(56,73)
Legionella infeksiyonu olasılığının, yoğun bakım gerektiren ağır bir pnömoni olgusu karşısında daha da ağır basması nedeniyle, tedavi rejiminde parenteral bir makrolide mutlaka yer verilir. Legionella infeksiyonu belgelendirilirse makrolid tedavisine rifampisin eklenir.(25,30,42,44-46)
Ağır pnömonide Pseudomonas aeruginosa ve öteki Gram-negatif çomakların sıklığı, çalışmadan çalışmaya değişmektedir.(46) Seyrek görülse bile P. aeruginosa pnömonisi, mortalitesi yüksek bir durumdur.(74) Bu nedenle ağır pnömonisi olan hastaların ampirik tedavisi için, geniş spekturumlu ve genellikle anti-Pseudomonas etkinliği de olan üçüncü (seftazidim, sefoperazon/sulbaktam) ya da dördüncü kuşak sefalosporinler (sefepim), karbapenemler (imipenem/silastatin, meropenem) ya da kinolonlar (siprofloksasin) gibi parenteral antibiyotikler seçilir ve tedavinin hiç değilse ilk birkaç günü boyunca bir aminoglikozid de verilir.(30,42,44) Bununla birlikte, ağır pnömonisi olan her hasta için anti-Pseudomonas tedavi gerekip gerekmediği tartışmalı bir konudur.(45,46)
Tanısal ve Ampirik Tedavi Yaklaşımı Tartışmasında Yeni Gelişmeler
Çeşitli kılavuzlar önerilmesine karşın, toplumda edinilmiş pnömoninin ampirik tedavisi için reçeteleme paternleri büyük değişkenlikler göstermektedir.(73) Yedi Avrupa ülkesinde (İspanya, İtalya, Fransa, İngiltere, Hollanda, Almanya ve İsveç), genel olarak, ayakta tedavi için en sık kullanılan üç antibiyotik, amoksisilin (ve koamoksiklav), makrolidler ve sefalosporinlerdir. Bu üç bileşiğin sıralaması, ülkeden ül---e büyük ölçüde değiştirmektedir. Dört ülkede (Fransa, İngiltere, Hollanda, İspanya) amoksisilin ilk ya da ikinci seçenektir. Almanya ve italya’da ilk sırayı sefalosporinler almaktadır. İtalya’da en sık seçilen antibiyotiklerin parenteral üçüncü kuşak sefalosporinler ve imipenem olması şaşırtıcıdır. Tetrasiklinler, daha çok Hollanda, İsveç, İngiltere ve Almanya’da kullanılmaktadır. Öteki ülkelerin tersine, İsveç’te en sık seçilen antibiyotik penisilin V’dir.75 Yine Avrupa ülkelerinde yapılan bir başka çalışma, toplumda edinilmiş pnömoni tedavisi için genel pratisyenler İspanya, Almanya ve İngiltere’de makrolidleri, İtalya ve Fransa’da ise üçüncü kuşak sefalosporinler ilk sırada yeğlediklerini ortaya koymuştur.(4+ Bu ayrımların bilimsel bir açıklamasını yapmak güçtür.
Yakınlarda ülkemizde de Toraks Derneği’nin önderliğinde ATS’ninkine benzer bir kılavuz önerilmiştir. Bu kılavuz, ATS kılavuzunun dayandığı verilerin ülkemiz için de geçerli olduğunu varsayan ve ondaki gibi hastaları dört gruba ayıran ampirik bir yaklaşımı temel almaktadır.Ancak ilk gruptaki ayakta tedavi edilecek hastalarda, tipik bir prezantasyon sözkonusu olduğunda ya da kaliteli balgamın Gram boyamasında Gram-pozitif diplokok görüldüğünde, pnömokok pnömonisine yönelik olarak penisilin verilmesi önerilmektedir. Öteki üç gruptaki tedavi önerileri ise ATS kılavuzundakilerle hemen hemen aynıdır.(76)
Ampirik tedavi yaklaşımının yandaşları ya da tanısal tedavi yaklaşımının karşıtları, pnömoni etkenini araştırmanın gerekmeyeceğini ileri sürerken, hastaneye yatırılmış hastalarda etyolojik tanısı konulanlarla konulmayanlar arasında mortalite açısından bir olmadığını geriye dönük olarak gösteren çalışmalara dayandırmaktadırlar.(77,78) Ancak burada unutulmaması gereken bir nokta, bu çalışmalardan hiçbirinin böyle bir varsayımı sınamak için tasarlanmış bir çalışma olmadığıdır. Hastanede kalma süresi, maliyet, kaynak kullanımı ve morbidite açısından karşılaştırmalar da yapılmamıştır. Ayrıca, kontrollü olmamakla birlikte, tanısal yaklaşımın üstün olduğunu düşündüren çalışmalar da vardır.(52,53,79,80)
Amerika’daki göğüs hastalıkları uzmanlarının ATS kılavuzunu genellikle benimsemiş gözükmesi, bu kılavuzunu genellikle benimsemiş gözükmesi, bu kılavuzun kendi derneklerince geliştirilmiş olmasına bağlanabilir.45 İnfeksiyon hastalıkları uzmanlarının cephesinden bu kılvuzun savunduğu ampirik yaklaşıma kimi itirazlar olmştur. Bunu sonucunda, çok yakınlarda, Amerika İnfeksiyon Hastalıkları Derneği (IDSA), etkene yönelik tedaviyi gözeten bir kılavuz yayınlamıştır.(81)
IDSA kılavuzu, özellikle klinik durumu hastaneye yatırılmasını gerektirecek hastalar için tanısal incelemelere başvurulmasını önermektedir. Ayakta tedavi edilecek hastalarda ise tanısal incelemelere başvurulmasını önermektedir. Ayakta tedavi edilecek hastalarda ise tanısal incelemelerin bir yararının olmayabileceği belirtilmiş; sonradan elde edilecek kültür ve duyarlılık testi sonuçlarının, ampirik olarak başlanmış geniş spektrumlu ve kombine antimikrobiklerin spektrumunun daraltılmasına ve daha az toksik ve daha ucuz tedavilere geçilmesine yarayabileceği vurgulanmıştır.(81) IDSA kılavuzuna göre ayakta tedavi edilecek hastalarda etyolojik tanının konulmadığı durumlarda öncelikle önerilen ampirik antibiyotikler; makrolidler, florokinolonlar ve doksisiklin gibi oral ajanlardır. Öteki seçnekler arasında betalaktamaz inhibitörlü bir aminopenisilin (koamoksiklav) ve ikinci kuşak sefalospirinler (sefuroksim aksetil, sefpodoksim, sefprozil) gibi beta-laktam antibiyotikler yer almaktadır. Hastanede tedavi edilecek hastalar için ise öncelikle bir üçüncü kuşak sefalosporin (sefotaksim, seftriakson) bir makrolid ya da tek başına florokinolon önerilirken; öteki seçenekler arasında sefuroksim bir makrolid ya da tek başına azitromisin yer almaktadır. (81)IDSA kılavuzundaki ayakta ve hastanede tedavi edilecek hastalarla ilgili bu seçenekler, ATS’nin kılavuzundakiilk üç kategorinin tedavisi için önerilenlerle büyük bir benzerlik içindedir. Dikkati çeken en önemli ayrım, burada S.pneumoniae’ye karşı etkinliği olan levofloksasin , sparfloksasin grepafloksasin ve trovofloksasin gibi üçüncü kuşak florokinolonlara yer verilmiş olmasıdır.(81)
Yoğun bakım birimine alınan bir hastada ise bir makrolid (eritromisin, azitromisin) ya da antipnömokoksik bir florokinolon ile birlikte bir üçüncü kuşak sefalosporin (sefotaksim, seftriakson) ya da beta-laktamaz inhibitörlü bir beta-laktam (ampisilin/sulbaktam; yapısal akciğer hastalığı da varsa, özellikle tikarsilin/klavulanat ya da piperasilin /tazobaktam) önerilmektedir. Burada anti-Pseudomonas etkinliği olan ajanların, özellikle yapısal akciğer hastalığı olanlara verildiği ve ATS kılavuzunun dördüncü kategorisindekinden daha dar spektrumlu bir tedavi öngörüldüğü dikkati çakmektedir.(81)
Antipnömokoksik etkimliği olan florokinolonların geliştirilmesi, son yıllardaki ilginç gelişmelerden biri olmuştur.(81) Bu arayışların en önemli nedeni, S. pneumoniae’deki direncin kaygı verecek ölçüde yaygınlaşmasıdır.(13,21,83-85)
Penisiline dirençli S.pneumoniae ile enfekte olan hastaların prognozlarıyla, penisiline duyarlı S.pneumoniae ile enfekte olanların prognozları arasında anlamlı ayrımlar olmadığını gösteren bulgulara karşın (85), penisiline özellikle yüksek düzeyde (MIC>= 2 mg/L) direnç gösteren pnömokoklara bağlı pnömoninin tedavisinde sorunlar olabilir.(1,81) Ayrıca, ampirik olarak tedavi edilen toplumda edinilmiş pnömoni vakalarında, atipik etkenlerin de gözönüne alınması gerekir ve bunlara karşı seçilecek bir makrolidin pnömokokları da kuşatması beklenir. Oysa S.pneumoniae’deki tüm dünyada penisilin direnciyle birlikte, aralarında makrolidlerin de bulunduğu birçok antibiyotiğe karşı çoğul direnç sorunu da büyümektedir.(1,87)
Tersini düşündüre az sayıdaki çalışmaya karşın88, siprofloksasin ve ofloksasin gibi ikinci kuşak florokinolonların, S.pneumoniae gib Gram-pozitif bakterilerin etken olabileceği toplumda edinilmiş solunum yolu infeksiyonlaında tek başlarına kullanılmaları uygun değildir.(89) Bununla birlikte, S.pneumoniae’ye ve bunun penisiline dirençli suşlarına da etkinlik gösteren levofloksasin(90), sparfloksasin (91)trovafloksasin ve grepafloksasin gibi üçüncü kuşak florokinolonlar, toplumda edinilmiş pnömonisi olan hastaların tedavisinde en azından karşılaştırıldıkları ilaçlar kadar etkin ve güvenilir bulunmuştur.
Ancak şimdiye değin yapılan çalışmalardaki hastalar, ister ayakta ister hastanede tedavi edilsinler, genelikle hafif ya da orta şiddetteki pnömoni olgularıdır. Yeni kinolonların, eşlik eden hastalığı olan ağır hastalardaki, penisiline dirençli pnömokokların neden olduğu bakteremik pnömokok pnömonilerindeki ve atipik patojenlerle infekte yaşlılardaki etkinliğini ortaya koyan daha çok çalışmaya gereksinim vardır.(94) Öte yandan yeni kinolonların solunum sistemi infeksiyonlarının tedavisinde gelişigüzel kullanılması, önemli patojenlerde direnç gelişmesiyle sonuçlanabilir.(82,95)Editörün notu: Bu makalenin kaleme alınmasından sonraki aylarda trovafloksasin ciddi karaciğer yetmezliği, grepafloksasin ise kardiyolojik yan etkisi (Q-T aralığında uzama) nedeniyle piyasadan çekilmiştir.
4. TEDAVİYE YANITININ DEĞERLENDİRİLMESİToplumda edinilmiş pnömonisi olan hastaların çoğu, tedavi başladıktan sonra ilk 48 saat içinde öznel bir düzelme tanımlar. İlk 48-72 saat içinde de ateş ve lökositoz gibi bulgular nesnel bir düzelme gösterir. Ateş, tedaviye başladıktan 3-7 gün sonra normale döner. Göğüs radyogramlarındaki infiltratlar, etyolojik etkene ve konağa göre değişmek üzere daha yavaş düzelir. Önceden sağlıklı olan ve genç hastaların radyogramlarının 2-6 haftada normale dönmesine karşılık , bakterimsi, multilobüler pnömonisi, yapısal anormalliği ya da alkolizm ve KOAH gibi eşlik eden hastalığı olanlarda ve yaşlılarda bu süre uzayabilir. (5,42,77,78,96)Ateşin düşmesi ve radyolojik iyileşme, M.pneumoniae ve pnömokok pnömonilerinde daha hızlıdır.(42) Hastaneye yatırılmış pnömokoksik pnömonili hastalarda, ateş genellikle, 3-5 günde düşerse de, özellikle bakteremik olnlarda 6-7 gün sürebilir ve antimikrobik tedavi etkiliyse kan kültürleri ikinci gün negatifleşir. Önceden sağlıklı olan ve genç hastaların göğüs radyogramları 3-4 hafta içinde düzelirken, bakteremisi, yapısal anormalliği ya da eşlik eden hastalığı olanlardaki ve yaşlılardaki düzelme ortalama 13 haftayı bulabilir.(96,97)Legionella pnömonisi, antimikrobik tedavi başladıktan sonra 4-5 gün daha ilerleme gösterebilir. Lejyoner hastalığı olan hastalarda ateşin düşmesi, ortalama 5 gün; radyogrmların düzelmesi, ortalama 11-12 hafta alır.(96,97)
M. pneumoniae pnömonisi, uygun bir antibiyotik tedavisiyle çabuk iyileşir. Ateş, 1-2 günde düşer. Radyogramlar ortalama 1-2 haftada düzelirse de komplike olgularda tam düzelme için 8 hafta gerekebilir. Burada ilginç olan M. pneumoniae’nin etkin tedaviye karşın üst solunum yollarındaki varlığını sürdürmesidir. Klamidya pnömonisinde antimikrobik tedaviye yanıt süresine ilişkin bilgiler sınırlıdır. Reinfeksiyonlar ve rölapslar sık görülür.(97)
Antimikrobik Tedavi Süresi
Toplumda edinilmiş pnömonide tedavi süresi, hastalığın başlangıçtaki şiddetine, etyolojik etkene, baktereminin ya da eşlik eden bir hastalığın olup olmamasına ve konağın bireysel yanıtına göre değişebilir. Çabuk yanıt veren pnömokok pnömonisi için genellikle 5-10 gün yeterlidir. Mikoplazma ve klamidya pnömonileri için 10-14 günlük tedavi önerilir, kimi kez klamidya pnömonisinin tedavi süresini 21 güne uzatmak gerekir.(5,6,42,78) Önceden sağlıklı olan hastalardaki Legionella pnömonisi 14 gün tedavi edilir. Bağışıklığı baskılanmış olanlarda bu süre 21 gün olmalıdır. (5,6,25,78)
Parenteral Tedaviden Oral Tedaviye Geçiş
Son on yıl içinde hastaneye yatırılan toplumda edinilmiş pnömonili hastaların ortalama yatış süresi önemli ölçüde kısalmıştır ve 6.6 ile 12.1 gün arasında değişmektedir. Yatış süresi, etyolojik etkene göre değişmektedir. Bu süre, herhangi bir etken belirlenemediğinde 4.7 gün; etken S. pneumoniae ise 6.2 gün, H.influenzae ise 5.6 gün, Gram-negatif çomaklarsa 7.2 gün, Pseudomonas türleri ise 15.2 gün olarak bulunmuştur. Etyolojik etkene ve çeşitli konak faktörlerine göre değişmekle birlikte, bugün için toplumda edinilmiş pnömoni nedeniyle hastaneye yatırılmış hastaların çoğu için hedeflenen yatış süresi 4.5-6.5 gündür.(98)
İntravenöz tedavi süresi, toplumda edinilmiş pnömonisi olan hastalarda yatış süresini belirleyen önemli bir etmendir. Olası komlikasyonlar açısından “düşük riskli” olduğu belirlenen hastaların, üçüncü günde oral tedaviye geçilerek ertesi gün taburcu edilebilecekleri gösterilmiştir. Bunlar, sürekli hastanede yatması için belirgin bir neden bulunmayan, S.aureus gibi riskli kimi pnömoni etkenlerinin sözkonusu olmadığı, yaşamı tehdit eden kardiyak komplikasyonlar gelişmemiş hastalardır.(99)
İntravenöz tedaviden oral tedaviye geçilebilmesi için şu ölçütler yaralı olur:
1. Öksürüğün ve solunum sıkıntısının geçmesi,
2. Hastanın en az 8 saat ateşsiz kalması,
3. Lökosit sayısının normale dönmesi,
4. Gastrointestinal emilimin normal olması.(100)
Antimikrobik Tedaviye Yanıtsız Hastalar
Antimikrobik tedaviye karşın ateşi 2-4 gün içinde düşmeyen yanıtsız hastalar, tanının doğrulanması için yeniden değerlendirilmelidir. Tedaviye yanıtsızlıktan sorumlu olabilecek başlıca etmenler,
1. İlerlemiş olması (multilobüler tutulum)
2. KOAH, kronik böbrek ya da karaciğer yetmezliği, alkolizm gibi eşlik eden hastalıklar ya da immünsüpresyon gibi konak defekektleri,
3. Antibiyotiğin uygun olmaması,
4. Antibiyotik dozajının yetersiz olması (özellikle aminoglikozidler),
5. Tanının yanlış olması (pulmoner emboli, konjestif kalp yetmezliği, bronş kanseri, sarkoidoz, Wegener granülomatozu, atelektazi),
6. Pnömoni komplikasyonları (ampiyen, :-):-):-):-)statik infeksiyon, bronş hasarı) ve
7. Pulmoner süperinfeksiyondur. (2.77.98)
br> Antimikrobik tedaviye başladıktan sonra göğüs radyogramları kötüleşebilir. Pnömonisi hafif ya da klinik olarak düzelmekte olan hastalarda bunun bir önemi olmayabilir. Ancak , ağır pnömonili hastalardaki radyolojik ilerleme prognozun kötü olduğunu ve ampirik rejimin yeterli olmadığını akla getirmelidir. Tedaviye yanıtı değerlendirirken yaşlılardaki radyolojik düzelmenin gençlerdekinden daha yavaş olabileceği ve komplikasyon ya da eşlik eden hastalık bulunan hastalarda bulunan hastalarda da önemli ölçüde gecikebileceği unutulmamalıdır. Kan ve balgam kültürlerinin sonuçları çıktığında başlangıçtaki tedavi değiştirilebilir. Bu kültürler negatifse ya da yönlendirici olmazsa, ilk 72 saat içinde ampirik rejimi değiştirmeden önce iyi düşünmek gerekir. Başlangıçtaki antimikrobik tedaviye 72 saat sonra yanıtsız kalmış ya da klinik durumu bozulmakta olan hastaların, tanıları doğrulanmak ya da dışlanmak üzere yeniden değerlendirilmesi gerekir.(42,53,77)
Bilateral ya da multilobüler tutulma gibi olası infeksiyöz komplikasyonları, bronş obstrüksiyonunu ya da hasarını ve plevral epanşmanları araştırmak için göğüs radyogramları yinelenir. Durumu ağır olan hastalarda tedaviye yanıtsızlığın nedenini araştırmak için fiberoptik bronkoskopi ya da bilgisayarlı tomografi (BT) yapılabilir. Bronskoskopi, Legionella Pneumocystis carinii, mantarlar ve mikrobakteriler gibi olağandışı patojenlerin tanınmasına yardım edebilir. İyileşmeyi olumsuz etkileyen aspire edilmiş yabancı cisimler ve obstrüktif endobronşiyal lezyonlar da bronkoskopiyle ortaya konulabilir. BT ile plevral epanşmanlar, multilobüler tutulma ya da kavitasyon gösterebilir. Kimi hastalarda saptanan P. carinii ya da P. aerugginosa, daha önce öngörülmemiş bir immünsüpresyon sözkonusu olduğunu düşündürür.(5.42.77)
Başlangıç tedavisine yanıtsız kalan hastalarda, tedaviden önce balgam kültürü yapılmamışsa, sonradan yapılan kültülerde karşılaşılan ve verilen antimikrobiklere dirençli Gram-negatif çomakların yorumlanmasının güçleşeceği de unutulmamalıdır.