GASTROİNTESTİNAL
1.İnfantlarda ; infantlarda reflünün en sık bulgusu kusmadır. Regürjitasyonda mide içeriği ağıza eforsuz (pasif) olarak gelir. Kusmada ise bu olay aktiftir. Hem regürjitasyon hemde kusma postural tedaviye olumlu yanıt verir. Ayrıca hasta büyüdükçe ortadan kalkar. Gıdaların kıvamını koyulaştırılmasıda kusma ve regürjitasyon insidansını azaltır. Şiddetli kusma bazen gelişme geriliğine yol açar. Semptomatik çocukların konjenital anomaliler (Lado bantları, duodenal membran), nörolik ve metabolik hastalıklar açısından incelenmelidir.
Özofajit , irritabilite varsa mutlaka şüphelenilmelidir. Şiddetli özofajit, hematemeze veya kronik anemiye yol açabilir.
Özofajit tanısında histolojik kriterler söz konusu olursa, GÖR hastalarının % 60 – 80 inde özofajit vardır.
Beslenmeyi red etmek , irritabilite özofajitin çok önemli bulgularıdır. Beslenmeyi red etmek önemli bir indirekt bulgudur. Fakat spesifik değildir. (Olguların yaklaşık % 60 ında özajit görülmemiştir.)
2.Büyük çocuklarda ; büyük çocukta reflünün tek başına kusma ile prezente olması nadirdir. Çünkü çocuk ağzına gelen mide içeriğini yeniden yutar.
Büyük çocuklarda, erişkinlere benzer semptomlar görülür ;
- Karın ağrısı
- Pirozis
- Toraks ağrısı
- Disfaji bu semptomların özofajit ile korele olması söz konusu değildir.

RESPİRATUAR
Uzun süreden beri reflüye uğrayan materyalin aspirasyonu, respiratuar bulguların ortaya çıkmasına yol açan tek mekanizma olarak kabul edilmiştir :
- Reflü olan sıvının miktarına
- Reflü episodlarının sıklığına ve
- Mide sıvısının toksisitesine bağlı olarak; aspirasyonun sonucunda öksürük, boğulma nöbetleri, pnömoni ve kronik reaktif havayolu hastalığı ortaya çıkar.
Son yıllarda özofagusta asiditesinin, vagal liflerin direkt irritasyonu yoluyla, refleks bronkospazma ve laringospazma yol açtığı gösterilmiştir. Bu mekanizma da akciğer sorunlarının oluşmasında önemlidir.
GER nedeniyle oluşan respiratuar bozukluklar :
1. Aspirasyon pnömonisi
2. Akciğer absesi
3. Laringospazm
4. Reaktif havayolu hast.
5. Kronik öksürük
6. Boğulma
7. Apne
En sık respiratuar sorunlar wheezing ve gece öksürüğüdür. En ciddi sorun ise aspirasyon pnömonisidir. Kusmadan hemen sonra ortaya çıkan öksürük nöbetini takiben çekilen akciğer grafisinde infiltrasyonlarla karakterize olur.
Aspirasyon ayrıca akciğer absesine yol açar. Tekrarlayan aspirasyon epizodları sonucunda granülomatöz pnömoni, kronik bronşit ve akciğer fibrozisi gelişebilir.
Aspirasyon pnömonisi özellikle nörolojik probhlemleri olan ve faringeal inkoordinasyonu bulunan çocuklarda oluşur.
GER ve opere özofagus atrezili çocuklar, özellikle akciğer problemleri açısından çok öenmli bir gruptur.
Astmalı çocuklarda GER bronkospazmı ve astım ataklarını provoke eder.
Üst solunum yollarının obstruktif epizodları (apne, stridor, ani ölüm ) GER ile ilişkili olabilir.
Alte = Apparent life threatening events.
Diğer prezentasyonlar :
1) Sandifer sendromu sendromu ; ilk defa hiatus hernisi ile baş, boyun ve üst torsonun anormal pozisyonu birlikteliği olarak tanımlamıştır. Bu gün artık hiatal herninin varlığı Sandifer sendromu için şart değildir. Ayrıca postural belirtilerde hafif olabilir.
Reflşünün kontrol edilmesi semptomların ortadan kalkmasıyla sonuçlanır.
2) Psikomotor retardasyon, psikomotor retardasyonu olan hastalarda reflü insidansı %15 e kadar çıkabilir.
3) Özofagus atrezisi ; Özofagus hastalarında GER insidansı % 18 – 35 arasındadır.
Özofagus atrezisi hastalarındaki anastomotik darlıklardan reflü sorumludur. Özofagus atrezili hastalarında antireflü prosedürleri %33 oranında başarısızlıkla sonuçlanır.

TANI
GER tanısında kullanılan başlıca yöntemler ;
1) Baryumlu özofagogram
2) PH metre
3) Bernstein testi
4) Gastroözofagiyal sintigrafi
5) Ultrasonografi (Doppler)
6) Özofagiyal manometri
7) Endoskopi ve biyopsi.
1) Baryumlu üst GİS çalışması bir zamanlar reflü tanısındaki tek yöntemdi. Artık daha az kullanışlı olarak kabul edilir. Ama yinede üniversal olarak kabul görmüş bir yöntemdir. Kolay tolere edilir. Yutkunma mekanizması, özofagiyal motilite ve hiatus hernisi yada özofagiyal stenoz gibi anatomik değişiklikleri ortaya koyar. Reflüyü taklit eden , özellikle mide çıkışı obstruksiyonları açıkça gösterilebilir.
2) PH Monitörizasyonu (Altın standart) ; Johnson ve Demeester (1974) tarafından geliştirildi. 24 saat süre ile devamlı monitorizasyon yapılır. Bu teknikte 24 saatlik PH < 4 olan episodların süresi ve sıklığı belirlenir.
Günümüzde uzun süreli PH monitorizasyonu GÖR tanısında altın standarttır.
Sensitivitesi : % 87 – 93
Spesivite : % 93 – 97
Ph monitorizasyonundaki iki önemli özofajit ile korelasyon gösterir.
1) Süresi > 5 dakika , Ph < 4 olan  Episod sayısı  6
2) Ph < olan sürenin toplamının yüzdesi ( 24 saate) > %5 ise patolojik
5 dakikadan uzun süren, PH < 4 olan epizodların sıklığı ne kadar fazla ise özofajite bağlı defektif özofagus peristaltizmi görülme olasılığı o kadar çok yüksektir.
Eğer geceleri GÖR epizodlarının ortalama uzunluğu 4,5 dakikayı aşıyorsa, GÖR tedavisi ile respiratuar semptomların düzelmesi olasılığı % 95 dir.
GÖR ile respiratuar sistemin patolojileri arasındaki ilişkiler göz önüne alındığında PH monitorizasyonunun diğer tüm tanı yöntemlerinden daha üstündür. (manometri, biyopsi, özofagogram veya sintigrafi)
Ph monitörizasyonununda bazı limitasyonları vardır. Özofajiti belirleme olasılığı düşüktür.
Kriterler (Boneval)
- Varsayım : ph < 4  GER
- Reflü indeksi (Rİ) ; ph < 4 süresinin toplam ölçülme oranı > %5 ise patolojik
- Toplam reflü epizodu sayısı (ph<4) eğer > 27 ise patolojik
- 5 dakikadan uzun ph < 4 süresi sayısı (epizod sayısı) > 5,8 ise patolojik
- en uzun reflü epizodu süresi > 22 dakika ise patolojik.
Bernstein Testi ;
Nazogastrik tüp yoluyla özofagus sırasıyla 0,1 N hidroklorik asit ve serum fizyolojik verilerek yıkanır. Bu testin amacı, reflüyü taklit ederek , asidik sıvı yardımıyla hastada reflü semptomlarını provoke etmektir.
Gastroözofagiyal Sintigrafi ;
İzotop mideye verildikten 30 – 60 dakika sonra özofagusta izotop aranır. Bu yöntemin duyarlılığı konvansiyonel radyografilerden daha yüksektir. Ayrıca radyasyona maruz kalma miktarı daha azdır.
Başlıca 3 endikasyonu vardır:
1. GÖR tanısı
2. Akciğer aspirasyonunu belirleme (geç görüntü)
3. Mide boşalmasının değerlendirilmesi.
4. USG ; son yıllarda GÖR tanısında kullanılmaktadır. Henüz yayımlanmış yeterli veri yoktur.
5. Özofagiyal manometri ; Özofagusun kontraktil aktivitesini inceler. Üst ve alt özofagiyal sfinkterleri de değerlendirir. Reflüye neden olan patofizyolojik mekanizmaların araştırılmasında önemlidir, fakat tanıda çok önemi yoktur.
6. Maksimal gastrik output normalde infantlarda pentagastrin stimülasyon testinden sonra maksimal gastrik output < 5 meq / Hr /10 kg. bu Boıx – Ochoa 1977 de gastrik outputu cerrahi endikasyon kriteri olarak araştırmışlardır. Boıx – Ochoa postural tedaviye yanıt vermeyen olgularda gastrik asit hipersekresyonu olduğunu bulmuştur.
7. Endoskopi ve biyopsi GÖR bulguları ile ve şiddeti ile özofajitin varlığı arasında bir korelasyon saptanmamıştır. Özofajit olduğu düşünülen hastalarda tanı için altın standart fiberoptik endoskopi ve biyopsidir.
Özofajitin histolojik bulguları ;
1. Bazal zon hiperplazisi
2. Stromal papillaların elongasyonu
Barret Sendromu : Normalde alt özofagusdaki skuamoz epitelin yerine midenin goblet hücreli kolumnar mukozası metaplazisi söz konusudur.
Duodenogastrik reflünün esas patojen olduğu düşünülmektedir.

TEDAVİ
1 – NONOPERATİF TEDAVİ
1956 dan beri GÖR tanısı alan çocukların yarı oturur konumda pozisyonlanması önerilir.
Carre (1960) ; olguların %60 ında buna yanıt alındığını göstermiştir.
Avrupada konservatif tedavi her zaman daha ön planda olmuştur.
- 24 saat süreyle 45 - 60 arasında yarı oturur durumda pozisyonlanmak.
- Gıdaların koyulaşması
- Sık sık ; fakat az miktarda beslenme ( distansiyondan kaçınma)
- Nadiren sedasyon
Yaşamın ilk yılında olguların %80 – 90 ında olumlu sonuç verir.
Konservatif tedavi en az 6 ay sürmelidir. Nonoperatif tedavide 3 önemli prensip vardır ;
1) Reflü devam etmesine karşın, reflünün belirtileri (özellikle kusma), tedavinin daha ilk haftasında kaybolur.
2) Dolayısıyla tedavi asla erken kesilmemelidir.
3) Postural tedavinin başarısızlığı sosyal problemlere ; kronik infeksiyona yada azalmış gastrik klirense bağlı olabilir.
Eğer iyi bir postural tedavi ve diet modifikasyonuna rağmen GÖR belirtileri devam ediyorsa, medikal tedaviye başlanmalıdır.
Prokinetik ajanlar ;
1) Sisaprid (?)
2) Domperidon (Motilium)
3) Metaklopramid
4) Benthanekol
En sık kullanılan ilaç olan sisaprid 0,2 – 0,3 mg / kg / dozunda uygulanır. Sisapridin piyasadan çekilmesiyle Domperidon (Motilium) kullanımı ön plana geçmiştir.
Prokinetik Ajanlar ;
1) Özofagus alt uç sfinkterinin (LES) bazal basıncını arttırırlar.
2) Özofagiyal klirensi arttırırlar.
3) Mide boşalmasını arttırırlar. Hepside GÖR de olumlu katkı sağlar.
Gastrik asiditeyi azaltmak için bazı önlemler de alınır ;
1) H2 reseptör antagonistleri
2) Antasidler
3) Proton pompası inhibitörleri kullanılabilir.
Özellikle yanma (Heartburn) için antasitler etkilidir. Mikroaspirasyona bağlı respiratuar semptomlarda H2 reseptör blokerleri tercih edilir.
Gastrik asiditeyi tamamen ortadan kaldırmak, gastrik outputu azaltmak için ise proton pompası inhibitörleri kullanılır. Bu ilaçlar 72 saat süreyle gastrik asit üretimini azaltırlar.

2 – OPERATİF TEDAVİ
GÖR lü çocukların küçük bir kısmında cerrahi tedavi endikasyonu ortaya çıkar :
- Medikal tedaviye yanıt alamama
- Özofajit ve striktür gelişimi
- Kronik pulmoner hastalık
- Kusmanın devam etmesine bağlı gelişme geriliği
En sık kullanılan operatif prosedürlerde iki ana konsept ön plandadır ;
1) Kalıcı olarak sıkı bir valv oluşturularak bir antireflü mekanizması meydana getirilir. Bu amaç için kullanılan standart yöntem Nissen Fundoplikasyondur.
2) İkinci konsept ise Thal – Ashcraft ve Boıx – Ochoa prosedürlerindeki gibi, biyolojik antireflü mekanizmaların etkin kılacak anormal anatominin düzeltilmesidir.

NİSSEN FUNDOPLİKASYONU
Nissen ve Rosetti tarafından tarif edilen prosedür, hala en sık kullanılan yöntemdir. Gastrik fundusun intraabdominal özofagus ve gastroözofagiyal bileşke çevresine sarılmasıdır. Bu fundus sargısı ile çok etkili bir antireflü mekanizması oluşturulur. Fakat , postoperatif morbiditesi yüksektir. Komplikasyonları ;
1. GAS Bloat Syndrome
2. Dumping Syndrome
3. Disfaji
4. Oral disfonksiyon
Bazı otörler fundoplikasyon esnasında gastrostomiyi de önerirler. Bu aynı zamanda Venting Gastrostomidir.
Gas Bloating oluşursa, fundus sargısının açılmasını Venting Gastrostomi önler. Rekürrense yol açan fundus sargısının açılması yada gevşemesi insidansı % 0 – 12 dir. Midenin geç boşalması, bu komplikasyonun gelişmesi açısından önemli bir predispozan faktördür.
Thal – Ashcraft ve Boıx – Ochoa : bu yaklaşımların temel komponentleri ;
1. Yeterli uzunlukta intraabdominal özofagusun sağlanması
2. İntraabdominal özofagusun yerine fiksasyonu
3. His açısının restorasyonu.
Thal – Ashcraft prosedüründe ufak çocuklarda 2 cm lik, erişkinde ise 4 cm lik intraabdominal özofagus hazırlanır. Özofagus hiatusu daraltılır. Kısmi, 180 derece anterior fundoplikasyon yapılır. Uzun dönem kontrollerde % 90 – 100 başarı oranları bildirilmiştir.
Boıx – Ochoa prosedüründe ise normal intraabdominal özofagus uzunluğu sağlanır. Diyafragmatik özofagus hiatus daraltılır. Özofagus, hiatusa fikse edilir. Normal bir His açısı yaratılır. En sonunda ise midenin fundus kısmı diyafragmaya bir şemsiye gibi açılır.
Optimum sonuçlara %97,5 olguda ulaşılır.
Thal – Ashcraft ve Boix – Ochoa teknikleri daha fizyolojik bir GÖR onarımı sağlar. Gaz çıkışına hatta kusmaya izin verir.
Diğer teknikler ;
1. Belsey – Mark IV prosedürü
2. Hill posterior gastropeksi
3. Boerema gastropeksi (Anterior) ( Rekürrens oranı çok yüksek. Çocuklarda artık kullanılmıyor)

EK NOT
SILAYTLARLA GÖR:
GÖR – İçerik
- Fizyopatoloji
- Prezentasyon
- Tanı yöntemleri ( İrdeleme , ph monitorizasyonu)
- Tedavi seçenekleri
- Tanı ve tedavi algoritmaları
- Cerrahi teknikler
- Sorunlar – Tartışma
(PATO)FİZYOLOJİ
Alt özofagus sfinkteri:
- Sirküler kas lifleri
- Tonik kontraksiyon
- Releksasyon
- Yutma refleksi
- Droglar (antikolinerjik, kafein, nikotin
- Mide asidi
Tonus düşüktür ; 4 – 8 mmHg (6. ayda 11 – 15 mmHg), uzunluk yetersizdir; 0,5 – 1 cm (3. ayda 2,5 – 3 cm)
GÖR fizyolojik bir fenomendir, semptomatik olduğunda GÖR adını alır.
Özofagus korunma mekanizmaları ;
- Koordine peristaltizm
- Mukozal savunma
Preepitelyal - mukus
o Epitelyal – hücre rejenerasyonu
o Postepitelyal – submukozal dolaşım
GÖR patofizylojisi : özofagus ve solunum yolu epitelinde asiditeye bağlı hasarlanma.
Reflüyü önleyen mekanizmalar :
- AÖS (Basınç , lokalizasyon, uzunluk)
- His açısı
- İntraabdominal özofagus uzunluğu
- Özefagogastrik mukoza kapakçığı
- Sağ diyafragmatik askı
- Normal mide boşalması
İntragastrik basınç > AÖS basıncı + karın içi basıncı = GÖR.

PREZENTASYON
- Kusma, tartı alamama
- Anemi
- Postür ve davranış sorunları
- Akut solunum problemleri ;
o Apne
o Bradikardi
o Aspirasyon pnömonisi
o Near miss SIDS
o SIDS
- Özefajit
- Peptik striktür
- Özefagus motor sorunları
- Kronik solunum problemleri ;
o Tekrarlayıcı solunum yolu enfeksiyonu
o Astma?
o Bronşiektazi?

AYIRICI TANI
- YD sepsisi
- Beslenme sorunları
- Üriner enfeksiyonlar
- Vasküler halkalar
- Nörolojik sorunlar
- KİBAS
- ÖA + TÖF
- Pilor stenozu
- Gastroenteritler
- Laringeal yarık
- Musküler distrofi
- Akalazya

TANI YÖNTEMLERİ
- Üst gastrointestinal pasaj radyolojisi
- Sintigrafi
- USG
- Endoskopi ve biyopsi
- Özefagiyal manometri
- Ph monitorizasyonu

ÜST GİS PASJ RADYOLOJİSİ ;
Doğru tanı oranı %50 85
- Yaygın kullanılabilirlik
- Fonksiyonel motor ve anatomik anomalileri gösterir.
- Anlık görüntü
- Subjektif değerlendirme, standartizasyon yok
- Yüksek yanlış pozitiflik oranı
- Radyasyon
- Çocuklarda kooperasyon

ÖZOFAGİYAL MANOMETRİ ;
Tnısal değeri yok, etyolojiyi aydınlatabilir.
- Özefagus motilite bozukluğunu ve LES basıncını belirler.
- Kısa süreli ve non-invazif teknik
- Uygulaması zor, standardizasyonu yok
- Hassaiyeti düşük
- GÖR Komplikasyonlarını göstermez.

ENDOSKOPİ VE BİYOPSİ ;
Tek başına tanısal değeri düşük, ancak etyolojiyi ve komplikasyonları gösterebilir.
- Anatomik anomalileri gösterir.
- Mukoza hasarını belirler (biyopsi)
- İndrekt tanı – özefajit
- Pahalı ekipman, invazif teknik
- Düşük hassasiyet

SİNTİGRAFİ
- Non- invazif, radyasyon yok
- Tanı oranı > % 85
- GÖR hacmi, non – asit reflü, mide boşalması ve akciğer aspirasyonu hakkında fikir verir.
- Fizyolojik şartlarda uygulanmaz
- Post-prandiyal yanlış sonuç
- Normal değerler yok
- Çözünürlük
- İzotop kullanımı

ULTRASONOGRAFİ
- Non-invazif, radyasyon yok
- Kolay ve yaygın uygulanabilirlik
- Anlık görüntüleme
- Yalnızca post-prandiyal değerlendirme
- Anatomik anomalileri göstermez
- Subjektif değerlendirme, tecrubeli radyolog.
PH MONİTÖRİZASYONU ; Duyarlılık % 87 – 93 , özgünlük % 93 – 97
- Fizyolojik şartlarda uygulama
- Uzun süreli değerlendirme
- Tedavi takibi için en uygun yöntem
- Reflüyü göstermez, asiditeyi belirler.
- Mukozal hasar hakkında fikir vermez
- Sosyal uyum sorunu komplike ekipman
PH MONİTÖRİZASYON ; Ekipman
- Elektrod
o Cam (duyarlı, pahalı, çok kullanıma uygun)
o Antimon
o İnternal veya eksternal referans elektrodu
- Kayıt cihazı
o Küçük ,pilli
o En az 8 ölçüm / dakika kapasiteli
o Ölçümü doğrudan ekranda gösterebilme
o Olay işaretleyicisi olmalı
o Gelişmiş kalibrasyon sistemi olmalı
- Yazılım
PH MONİTÖRİZASYONU ; Elektro pozisyonu
- LES ten 3 – 4 cm yukarıda olmalı
- Floroskopik ideal
- LES basınç ölçümü
- Asidite tespiti ile
- Metrik yerleştirme (Boy x 0,252 + 2).
PH MONİTÖRİZASYONU ; Kriterler
- Varsayım ; ph < 4 = GÖR
- Reflü indeksi (Rİ) ; ph < 4 süresinintoplam ölçülme oranı %1,861,6(>%5patolojik)
- RI de dik ve yatar pozisyondaki değişiklikler ; Dik %0,81,3, yatar %1,592,9
- Toplam reflü sayısı ; 10,68,2 (> 27 patolojik)
- > 5 reflü sayısı ; 1,732,05(>5,8 patolojik)
- En uzun reflü süresi ; 8,077,19 dak.(> 22 dak. Patolojik)
BASİT GÖR  Tetkik yapma  Faz I (1 – 2 HAFTA), Faz II (2 – 4 hafta)  Yeniden değerlendir.( Tartı almış mı? Kusma sayısı azalmış mı? Solunum yolu enfeksiyonu?);
- Olumlu  Tedaviye cevaplı GÖR (1 yaşına kadar devam et)
- Olumsuz  Ph monitorizasyonu  Anormal (1 yaşına kadar faz III ile devam et, ek tetkikleri programla

KOMPLİKE GÖR  Endoskopi – Özofajit 
Negatif  Şüpheli GÖR
Pozitif  Ph monitörizasyonu 
Normal (Faz II 4 – 8 hafta)  Kontrol endoskopi  Negatif Faz III kes, II ile devam
Anormal (Faz III 4 – 8hafta  Kontrol endoskopi  Pozitif  Cerrahi?
ATİPİK GÖR  Ph monitörizasyonu 
Normal  Şüpheli GÖR
Anormal  Faz II (4 – 8 hafta)  Ph kontrol  Normal (Tedaviye 6–12 hafta devam klinik takip)
Ph kontrol anormal  Tetkikleri tamamla  Cerrahi?
Klinik gözlem  Normal  Tedaviye 6-12 hafta devam, klinik takip
Klinik gözlem  Değişiklik yok  Tetkikleri tamamla  Cerrahi?

TEDAVİ PLANI – 1
Faz Süt Çocuğu Okul Çocuğu
IA Pozisyon Pozisyon
IB Mama koyulaştırıcı
IC Düşük yağ , yüksek Diyet öenrileri
KH diyet, az – sık
Beslenme
ID Antasitler (alginik asit Antasidler (alginik asit)

TEDAVİ PLANI – 2
Faz II Faz III
Prokinetik ajanlar Mide asidite regülasyonu
- Cisapride - Cimetidine
- Domperidon - Ranitidien
- Metoclopramide - Pepcidine
- Betanechol - Sucralphate
- Alizapride - Omeprazol

Faz IV – Cerrahi.
CERRAHİ MUTLAK ENDİKASYONLAR:
- Apne atakları
- Sürekli ve tekrarlayıcı akciğer enfeksiyonları
- Ağır özofajit (endoskopi + biopsi)
- Büyüme gelişme geriliği
- Medikal tedaviye yanıtsızlık

CERRAHİ AMAÇ VE YÖNTEM
- Kardiyanın mekanik antireflü yapısını yeniden oluşturmak
- Normal yutma, kusma ve gaz çıkarma yeteneklerini korumak
- İntraabdominal özofagusu uzatmak (2cm)
- His açısını daraltmak
- Mide fundusunu kullanarak özofagus etrafına bir tür valv yapısı hazırlamak.

CERRAHİ TEKNİKLER (KRONOLOJİK)
- Nissen gastropeksi
- Boerema anterior gastropeksi
- Hill (posterior gastropeksi)
- Belsey MkIV
- Thal /Ashcraft (parsiyel fundoplikasyon)
- Nissen fundoplikasyon
- Boıx – Ochoa
- Collis gastroplastisi.

CERRAHİ TEKNİKLER
Geçikmiş mide boşalması varlığında (90’ nın sonunda midede % > 60 izotop retansiyonu) +
Piloroplasti

CERRAHİ NİSSEN TEKNİK ÖZELLİKLER
- Fundus sargısı 3 – 5 cm ve özofagusa
- Yeterli fundus mobilizasyonu
- Motilite bozukluğunda gevşek sargı
o Özofagus içi buji
o Dıştan cerrahi alet ile kontrol
- Vagusların korunması

GÖR CERRAHİ KOMPLİKASYONLAR
- Şişkinlik, gaz çıkaramam, kusamama
- Dumping sendromu
- Paraözofagiyal herni
- Brid ileus
- Özofagiyal stenoz
- Kronik karın ağrısı

GÖR SORUNLAR
- Ne zaman ve ne kadar invazif tetkik edilecek?
- Hangi tetkik yöntemleri tercih edilecek
- Medikal tedaviye yanıtlı ve bağımlı hastalarda cerrahi tercih edilmeli mi?
- Atipik prezentasyonda (astma?) cerrahi karar.
- Hangi cerrahi teknik?